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医保基金自查自纠整改报告篇12

xxx医疗工伤生育保险事业管理局：

20xx年，我院在医保局的领导下，根据《xxx医疗保险

定点医疗机构医疗服务协议书》与《xxxx市城镇职工基本医

疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系

列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了

医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成

效，但也存在一定的不足，根据《定点医疗机构年度考核评

分标准》进行自查，结果汇报如下：

一、医保工作组织管理

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，

有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便

捷地进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，

使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据

考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣会计工作总

结传单20xx余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保

服务信息。内容地图设有意见箱及投诉。科室及医保部门及

时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。

以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及

时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识

培训2次，有记录、有考试。

二、门诊就医管理

门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符

者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经

发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，辅助检查单、

治疗单加盖医保专用章，处方合格率xx%。严格监管外配处

方，并做好登记。

特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写《特殊检查。

特殊治疗申请单》，经主管院长和医保科审批后方可施行。

三、住院管理

CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达

xx%以上。特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度，对超出

医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病

人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长

把关，医保科最后核实、登记盖章程序。

四、药品管理及合理收费

按照20xx年新出台的内蒙古基本医疗保险药品目录，

及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。

我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，基本

满足基本医疗保险用药需求。

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，

门诊处方按德育工作计划照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，杜绝未达到

出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。

住院病历甲级率xx%以上个人简历。

五、门诊慢性病管理

今年为xxx名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性

病认定标准，初步认定合格xxx人。慢性病手册仅允许开具

慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，

由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性

病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录，用药准确

杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病史、治疗

记录完整连续。

六、财务及计算机管理

按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、

季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及

错账、乱账情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。

医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个目录库的信息

进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定

基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。

保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输准确、及时，

录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变

通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况

的发生。

七、基金管理

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收

费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医

疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将

非医疗保险支付条目按医保支付条目录入套取医疗保险基

金行为。

医保科做到了一查病人最全面的参考网站，核实是否有

假冒现象；二查病情，核实是否符合入院