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湄潭县人民医院康复科
感觉检查记录表
姓名：性别：年龄：住院号：
检查项目
左侧
右侧
躯干
上肢
下肢
上肢
下肢
躯干
浅感觉
触觉
痛觉
温度觉
压觉
深感觉
位置觉得
运动觉
振动觉
复合感觉
皮肤定位觉
两点辨别觉
体表图形觉
实体觉
重量觉
材质识辨觉
评估日期：治疗师签字：
贵阳医学院附属医院康复科
感觉检查记录表
姓名：性别：年龄：住院号：
轻触觉
评分标准
关节位置觉
评分标准
左
右
0分：无感觉
1分：感觉异常
2分：感觉正常
左
右
0分：不能答出关节所在的位置；
1分：4次回答只有3次正确；
2分：每次回答均正确
上臂
肩
手掌
肘
腿部
腕
足底
拇指
手指
髋
膝
踝
脚趾
评估日期：治疗师签字：
贵阳医学院附属医院康复科
上肢感觉检查记录表
姓名：性别：年龄：住院号：
触觉
痛觉/温度觉
本体感觉
两点辨别觉
左
右
左
右
左
右
左
右
C4
肩关节
C6
C5
肘关节
C7
C6
腕关节
C8
C7
手
实体觉
C8
图形觉
T1
重量觉
注：两点辨别觉参考结果，3~6mm为正常；6~12mm为部分异常；超过12mm为严重异常。
评估日期：治疗师签字：
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