护理病历讨论记录.pdfVIP

护理病历讨论记录(总4页)

--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--

--内页可以根据需求调整合适字体及大小--

护理病历讨论记录

一、楣拦记录：1．主持人：马亚玲（护士长）

2.讨论日期：下午2：30分

3．参加人员：刘小玲张娟康妍姚兰陈玉芳华倩朱瑞杨婷

4.患者姓名：王保林性别：男年龄：61岁住院号：00158、

5.入院诊断：冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级

D，急性支气管炎。

6.病例属性：疑难病例

7．记录人：康妍

二、汇报简要病史

患者王保林，男性，61岁，于门诊以冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发

室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气管炎。为诊断收入院。患者主诉”反复

心悸，胸闷、气短10年加重10天，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心

悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。查

体：T：°P：105次/分R:20次/分BP：120/70mmHg，神志清楚、呼吸略促、

口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律齐，心率115次/

分，腹软、肝脾未及，双下肢轻度浮肿。治疗给予:扩管、抗凝、抗血小板聚

集、调脂、营养心肌及活血化瘀、抗感染等处理。病危、一护、持续低流量吸

氧，低盐、低脂饮食，心电监护。

三、主持人提出的讨论问题

1、焦虑急躁情绪未缓解2、潜在护理问题：高危病人易发生猝死、如何避免心

脏猝死3、气体交换受损及体液潴留、如何预防心衰的复发

四、问题1.请姚兰回答：对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理：

慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越

重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝

望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或

漠视病人的病情。患者现心功能Ⅱ级D，我们应经常与患者沟通，尽量解决他

的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在患者仍要卧床休

息做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响

而加重病情。鼓励病人，使其树立战胜疾病的信心、保持大便通畅，必要时给

予缓泻剂，指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，

发生意外缓解病人的焦虑心理。

问题2主管护师刘小玲回答：患者因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易

出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对患者的护理工作

中应熟练掌握猝死急救的应急预案：当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救

①叩击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。②

建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。③吸氧：保持呼吸道通畅④注意

保暖，防止并发症。⑤记录24小时出、入液量。

问题3护师张娟回答：预防心力衰竭复发应采取的护理措施：

心力衰竭的诱发因素，

①感染②心律失常③血容量增加④体力过劳，情绪激动。⑤治疗不当或药物

反应⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。但此患者患病的时间不很长，但是心

2

力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加

重，轻微活动后气喘，休息后好转。

我们在护理中要避免诱发因素，应做到

1、根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。

2、入院48小时内绝对卧床休息，减少活动。协助病人翻身、洗漱，满足病人

生活所需，有效睡眠时间应在10小时以上。

3、饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/

日。每日摄入钠盐5g左右，对于此患者还应控制含钠食品的摄入，如有心慌

气短的感觉要安静休息。

4，在输液中的速度要控制在30滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，

及时处理。

主管护师刘小玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使

心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并

减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：

①常用洋地黄类制剂的给药方法③洋地黄类药物中毒反应的观察

④使用洋地黄类药物的注意事项⑤洋地黄中毒的处理。

护师张娟：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好

转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可

致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的

表现，并及