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宫外孕的护理病历

宫外孕护理病例书写规范姓名：

王翠香，出生地：

河北省张家口性别：

女工作单位：

无年龄：

41岁住址：

张家口市桥东区铁道东街7-1-202婚姻：

已婚病史陈述者：

患者本人民族：

汉族入院日期2009-10-2220:40职业：

无职业学历：

初中记录日期2009-10-22主诉：

停经47天，阴道流血20天，下腹剧痛2次。

现病史：

患者原月经规则，4-5天

1425-28末次月经

（LMP）2009-08-27，无痛经史，停经后无恶心呕吐等早孕反应，

20天前出现阴道流血，量少，暗红色，出血10天后无诱因突然

出现下腹疼痛，就诊我院，妇检未见异常，超声提示子宫肌瘤、

宫内节育环，今再次出现下腹疼痛，疼痛严重，并伴有里急后重，

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尿急症状，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，测尿hCG阳性，再

次超声提示左附件区囊性包块（考虑：

宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：

黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环；急诊收入院。

患者自发病以来，精神尚佳，饮食睡眠好，大小便正常，

体重无明显增减。

月经婚育史：

14岁初潮，平素月经规律，2009-10-22，量中等，不伴有

痛经，LMP：

2009-08-27，25岁结婚，爱人体健，孕1产1，宫内节育

环12年。

既往史：

体健，否认高血压及糖尿病史，否认肝炎等传染病史，无外

伤史。

否认药物过敏史。

个人史：

生于原籍，否认长期异地居住史。

否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。

家族史：

否认家族遗传病史。

体格检查体温36.5℃脉搏80次/分

呼吸20次/分血压90/60mmHg。

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体重58kg，身高160cm.发育正常，营养中等，自主体

位，神清语利，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染、出血点、瘀斑及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜无溃疡，巩

膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无异常。

口无义齿，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部对称、软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，未见畸形，双侧呼吸动度及语颤均一致。

双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间。

两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动不明显；未触及震颤，心界不大，心

率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2A2。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；肝脾未及，未扪及包块，下

腹部有压痛、无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；肠鸣音存在，

无亢进和减弱，未闻及气过水声。

肛门无外痔，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

双侧肱二、三头肌及膝腱反射均正常存在，无亢进。

专科检查外阴：

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