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三甲评审应知应会：医疗部分1

医疗质量安全核心制度

01什么是医疗质量安全核心制度?

医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质

量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度称为医

疗质量安全核心制度。

02十八项医疗质量安全核心制度有哪些?

医疗质量安全核心制度分别为首诊负责制度、三级查房

制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难

病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡

病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管

理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历

管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信

息安全管理制度。

首诊负责制度

01什么是首诊负责制度？

指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结

束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

02首诊负责制度的基本要求是什么？

首诊负责制的基本要求是：

（1）明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

（2）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

（3）首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追

溯。

（4）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者

或其法定代人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

03首诊负责制度的核心理念是什么?

医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对

该患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内

所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负

责制明确了医疗活动的责任主体。

04何谓首诊责任主体?

是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、

科室或医疗机构。

05何谓诊疗活动的连续性?

医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化

的团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责

制的要求确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、

清晰。

诊疗活动的连续性具体体现但不限于以下几点：

(1)对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程

陪同(含监护)或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专

科人员。

(2)对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗

行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。

06如何界定首位接诊医师?

(1)患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科

室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊

未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室

(专科)不符的情况。

(2)急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医

师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。

(3)复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明

确由哪科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关

科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，

不得擅自离开。

07何谓门、急诊一次就诊过程结束?

就诊过程结束的标志有4种情形：

(1)门、急诊患者诊断明确，医师开具治疗医嘱且患者

知晓和接受处置方案。

(2)因诊疗需要，医师开具住院单，患者办理完成入院

手续。

(3)门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代

理人后续诊治方案，做好书面记录，包括开具的检查、检验

未完成的情况;预计当日工作时间内可完成并取得检查、检

验结果的，应由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如

何完成结果评估。

(4)对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善

得到后续救治诊疗支持。

08何谓诊疗过程中的不同阶段?

患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从

住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶

段和/或住院阶段，在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医

师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。当患者接受

各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶

段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。

09首诊医师如何保障医疗行为可追溯?

首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告