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医疗质量检查分析报告

2019年第二季度，为了进一步加强医疗质量和医疗安全

的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，我们医院的医疗质量

管理委员会每月对全院各临床、门诊部、医技科室进行了全面

检查和分析。总体上看，本季度较第一季度医务人员的医疗质

量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在

检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下：

一、存在问题：

1.首诊医师负责制：部分医师对首诊患者存在推诿现象，

特别体现在晚夜班值班过程中。

2.医嘱制度：部分科室未及时打印医嘱，甚至在归档病历

中存在医嘱漏签、代签情况。

3.疑难病例、死亡病例讨论制度：部分科室疑难病例讨论

次数不足（应每月至少两次），且内容流于形式；死亡病例讨

论未在规定时间内进行，且格式不正确，内容形式主义，讨论

发言形式化，内容过简单，无讨论实质。

4.会诊制度：部分被邀请会诊科室没有按会诊申请单所要

求时间进行会诊；部分被邀请会诊科室会诊后未书写会诊意见；

部分医生请会诊后，病志中会诊意见无体现，未按会诊意见执

行医嘱；南院部分科室受邀到___进行会诊未执行。

5.转科转院制度等核心制度：转科病人未在规定时间内书

写转科记录，甚至是无转科及接收记录；转院病例，部分科室

按规定，将转院审批表审批后附于病例内备查。

6.三级医师查房制度：部分科室落实不到位，上级医师查

房次数欠缺，内容流于形式，对疾病的诊断及治疗无指导性意

见。

7.临床用血安全管理审批制度：输血指征把握不严；输血

医嘱开具不规范；输血病志书写不规范；发血单上部分科室未

进行双签；出现输血反应的未填写输血不良反应上报表；部分

科室仍在继续使用已淘汰的输血申请单。

8.抗菌药物的应用仍存在不合理的现象：个别医务人员抗

菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素，无指征使用二

联甚至是三联抗生素；围手术期预防用药不合理，预防使用抗

生素时间过长；越级使用抗生素。

9.病历书写与管理还存在较多问题：住院病历质量管理不

到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规

范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死

亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求未达到医疗文书书写

质量规范要求。门诊病历内容过于简单，不能够严格规范书写

门诊病历。部分就诊病人门诊病历欠缺。

病案质量管理是医院质量管理的重要组成部分。医院要建

立完善的病案管理制度，加强对病案质量的监督和检查。同时，

要加强对医务人员的培训，提高其病案质量意识和技能水平。

另外，要及时纠正病案中存在的错误和不规范的记录，确保病

案的准确性和完整性。

三）加强临床路径管理，提高医疗质量。

临床路径是一种基于证据的医疗模式，能够提高医疗质量、

降低医疗费用、缩短住院时间。医院要加强对临床路径的管理，

制定完善的临床路径制度和操作规范，确保医务人员按照规定

执行临床路径，避免出现不必要的检查和治疗。同时，要加强

对临床路径执行过程的监督和评估，及时发现和解决问题，提

高医疗质量。

四）加强院感管理，控制医院感染。

医院感染是医院质量安全管理的重要问题。医院要建立完

善的院感管理制度，加强对医务人员的培训，提高其院感防控

意识和技能水平。同时，要加强对院感病例的监测和报告，及

时采取措施控制感染的传播。另外，要加强对医疗设施和器材

的消毒和清洁工作，确保医疗环境的清洁和卫生。

五）加强中医能力建设，提高中医服务质量。

中医是我国特有的医学体系，具有独特的理论和治疗方法。

医院要加强中医能力建设，提高中医服务质量。要建立健全的

中医科室管理制度，加强对中医医务人员的培训和考核，提高

其中医理论水平和临床技能。同时，要加强中西医结合的研究

和实践，充分发挥中医在医疗中的作用，提高医疗质量。

总之，提高医疗质量是医院的重要任务。医院要加强质量

管理，建立完善的质量管理制度和操作规范，加强对医务人员

的培训和监督，提高其质量意识和技能水平，确保医疗质量和

安全。