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医院工伤保险医疗服务管理制度

为规范工伤保险参保职工就医服务管理，根据《广东省工伤保险医疗服务协议》和《广东省工伤保险省内异地就医结算管理办法》等规定，并结合本院实际，特制定本制度。

一、行政管理

(一)医保办具体负责院内工伤保险管理日常工作，组织落实工伤保险政策法规以及工伤协议规定，制定医院贯彻执行工伤保险政策的相应措施；建立健全内部管理制度，制定工伤医疗费用控制、工伤医疗服务内部监督检查与质量考核、工伤医疗服务宣传与咨询、工伤投诉处理、工伤政策培训与考核等制度并组织落实；协调相关科室做好工伤保险诊疗项目目录、药品目录和耗材目录管理和目录编码比对维护；协调做好工伤医疗服务管理，组织提供工伤业务资料数据；与社保经办机构做好日常协调沟通，有效解决工伤保险相关问题；配合社保行政管理部门或经办机构及时调取、据实出具医疗诊断证明书等有关医学材料；遇到医院法定代表人、医疗机构等级、医院名称等重要基本信息发生变更的，及时向社保经办机构申请办理变更手续。落实在本单位显著位置固定悬挂“广东省工伤保险医疗服务协议机构”标牌。

(二)财务科严格执行国家、省和市医疗服务价格管理相关政策并采取有效措施控制工伤医疗费用的不合理增长；按规定做好工伤职工医疗费用申报及结算工作，按规定做好拨付对账工作。

(三)药剂科负责严格按照国家、省、市的有关规定，优先选择采购、使用广东省工伤保险药品目录范围内的药品，药品品种、备药率应满足工伤职工的就医需求；负责临床合理用药监管。

(四)信息科负责落实工伤保险信息化建设，安排专人负责工伤保险信息管理。负责信息通信链路的联通、系统升级、系统接口改造、系统环境配置、系统联调测试和系统验收等工作，实现工伤保险医疗费用联网结算。做好前置服务器的安全工作、硬件维护及数据库备份等维护工作，制定信息系统应急预案。及时按照省信息系统接口的要求传送出院工伤患者的病案首页、出院小结、费用明细清单或配置信息、费用结算单等电子信息。加强工伤职工就医信息共享，逐步实现社会保障卡(含电子社保卡)联网结算，积极搭建第三方支付平台，大力推行服务大厅“一站式”便民服务，提供预约挂号、移动支付、查询打印等线上服务和自助服务。

(五)医务科、质控科负责诊疗行为规范性、合理性的监管。工伤患者进行工伤伤情治疗的病历等资料按医院档案管理要求存档备查。

二、就医管理

(一)基本要求:医生应按照国家、省、市有关医疗服务规范和医疗卫生常规及“伤病分离”原则为工伤职工提供工伤医疗服务，要在诊断时准确区分“工伤伤情”与“非工伤伤情”，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费。“伤病分离”的伤情以《认定工伤决定书》上的“工伤伤情诊断结论”为依据，按“伤病分离”判定规则进行判定。

治疗工伤的医疗费由工伤保险基金予以支付，治疗非工伤疾病所发生的费用，工伤保险基金不予支付。

(二)工伤身份核验:

1.医生在接诊或收治工伤患者时必须严格核验患者的身份凭证(含身份证或社会保障卡)和就医凭证(含认定工伤决定书或老工(公)伤人员纳入工伤保险统筹管理确认书)。工伤职工住院，主管医生要与患方签署《住院患者身份确认表》。

2.办理工伤身份登记和收费结算时均要严格进行资格核验。对工伤患者进行身份和证件识别、审核时，发现人、证不符或就医凭证无效时应拒绝身份登记和记账医疗费用。

3.对异地就医的工伤患者，除以上凭证外，医生应要求患方提供经其参保地社会保险经办机构同意的《广东省工伤保险参保职工转诊转院申请表》或已备案的《广东省工伤患者异地居住(就医)备案表》。

4.医生为工伤患者提供假牙配置服务的，要凭工伤患者身份凭证和配置凭证(含参保地级以上市劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认结论和社保局出具的《广东省工伤保险辅助器具配置核付通知单》)方可提供工伤报销。

(三)工伤目录管理:临床科室为工伤职工提供医疗服务，应严格执行国家和省的工伤保险诊疗、药品、耗材和辅助器具“假牙”配置目录的有关规定，优先使用工伤目录范围内的项目。对昂贵特殊医用材料，应严格掌握适应症和适度原则。使用工伤目录范围外的项目(属于“自费项目”)须落实知情同意。

(四)工伤门诊就医管理

1.落实工伤身份核验。

2.落实伤病分离。医生要根据“伤病分离”规则分别独立开具处方:即治疗工伤的处方要与治疗非工伤的处方分别单独开具。工伤处方标识和记账:医生需在符合工伤记账报销的处方上手写标注上“工伤保险支付”字样并签名，作为工伤记账处方的标识，收费处工作人员见到处方标识并核验患者身份凭证和工伤就医凭证后给予工伤记账报销。

3.将工伤患者留置在急诊留观病区治疗的时间，应符合卫生健康行政部门的规定，如无特殊原因，一般不超过72小时。

4.医生为工伤患者开具门诊处方药量应严格执行国家、省的处方管理办