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附件1：
辽宁省普通高等学校大学生校外实践教育
基地（建设项目）申报表
基地名称：
实践基地类别：
推荐高校：
依托单位：
所属行业：
基地负责人：
联系电话：
填报日期：
辽宁省教育厅制
二○一五年五月
填写说明
1、本项目申报须附企事业单位简介、资质证明、共建协议、有
反映基地整体情况的3～5分钟视频文件（制作成ASF或WMV格
式，分辨率640＊480以上，大小控制在50M左右）和3～5幅图片
（制作成JPG格式，大小在2MB以内）、学校与基地依托单位正式
签订的《合作培养协议书》作为申报支撑材料；
2、申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不
足的，可以扩展。
3、实践基地类别：A工程实践教育中心；B文科实践教育基
地；C理科实践教育基地；D农科教合作人才培养基地；E法学教育
实践基地；F临床技能综合培训中心；G药学实践教育基地；H其他。
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1.实践基地总体情况
基地名称
基地依托单位
基地依托单位
基地建立时间
地址
基地所面向的年接待实践
主要单位学生人数
是否签订正式协议签订协议合作
的合作协议时间年限
法人代表联系人
基地依托单位联系人所在
联系人电话
基本情况部门及职务
单位性质主管单位
实践基地学校负责人情况
出生
姓名性别民族
年月
单位、专业技术学历/毕业
职务职务学位院校
通讯
邮编
地址
基
电子
联系电话
地邮箱
负
责
人主要
职责
情
况
主要
经历
2.基地的工作状况
2-1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）
2-2．学校简介（着重说明相关专业情况及目前生均实
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