门诊癌痛患者全程管理.ppt

*其他简化——注意事项卡片1、缓释制剂，如奥施康定不管是否疼痛固定时间服药；只要疼痛影响睡眠即加量50%；加量不加次；直至疼痛不影响睡眠。其他简化——注意事项卡片2、速效阿片制剂仅在疼痛加重时临时服用；每天服用次数超过3次时应将奥施康定加量量化评估数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)面部表情评估量表3、疼痛诊断

——病理生理分类依据：病史、疼痛性质分类：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛目的：三环类抗抑郁药物/抗惊厥药物？3、疼痛诊断

——既往药物治疗情况阿片类药物耐受（OpioidTolerant）FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受非阿片耐受（OpioidNa?ve）没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受目的：确定滴定初始剂量4、规范治疗WHO三阶梯止痛原则——规范治疗的基石123重度疼痛强阿片类?非阿片?辅助用药弱阿片类?非阿片?辅助用药非阿片?辅助用药轻度疼痛中度疼痛剂量滴定速效吗啡滴定流程卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2019年版）》NCCN指南速效吗啡滴定流程

——诊疗规范第一步：确定初始剂量疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）皮下速效吗啡（镇痛作用30分钟达峰）非阿片耐受短效吗啡2~5mgihq4h阿片耐受患者前24小时药物总量转换为吗啡针剂，平均分为6份q4hih固定给药皮下给药30min后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3解救：剂量增加50%~100%解救：剂量增加25%~50%解救：剂量增加0-25%如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗第二步：30min后及24h内动态评估第2天总结前24h（第1日）总量=q4h固定剂量+解救剂量平均分为6份，为第2天滴定q4h固定剂量如NRS超过3分，以总剂量的10-20%处理爆发痛第3天：以此类推第三步：第2、3天动态评估速效吗啡滴定流程

—NCCN指南第一步：确定初始剂量疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）皮下速效吗啡（镇痛作用30分钟达峰）非阿片耐受短效吗啡2~5mgih起始前24小时药物总量转换为吗啡针剂，以之10-20%为起始剂量皮下给药30min后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3剂量增加50%~100%重复相同剂量最初24小时内按目前有效剂量按需给药如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗第二步：30min后及24h内动态评估第2天总结前24h（第1天）总量=起始剂量+解救剂量总量的10-20%为第2天的起始剂量，继续滴定第3天：以此类推第三步：第2、3天动态评估不足用药次数多，患者依从性差增加护士工作量根据疼痛分级给予不同百分比的加量稳定后需换算为缓释制剂——滴定流程复杂，不易掌握——需住院进行,不适合门诊患者5、动态评估治疗效果不良反应6、出院随访门诊随访电话随访门诊癌痛全程管理

——规范化诊疗流程1癌痛筛查2癌痛评估3癌痛诊断4规范治疗6出院随访5动态评估*内容提要一、背景及意义二、全程管理的概念三、门诊癌痛简化评估滴定四、病例分享简化评估——量化评估可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻简化评估：睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字分级法主诉疼痛评分法简化评估——评估结果门诊疼痛评估简表疼痛部位、性质（病理生理分类）程度、既往治疗情况、不良反应等简化滴定——药物选择2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药吗啡缓释片（美施康定）羟考酮缓释片（奥施康定） 芬太尼贴剂(多瑞吉)重度疼痛可待因曲马多（奇曼丁）中度疼痛阿司匹林、布洛芬扑热息痛、消炎痛轻度疼痛2019年EAPC癌痛指南：弱化第二阶梯弱阿片类药物中