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应用SOAP模式介入xx的病例

分析题:

1.(简答题，100分)

患者，林xx，女，73岁，以“突发右侧肢体无力1天”为主诉入院。缘于入

院前1天晨起时突发右侧肢体无力，持续10分钟后症状好转.2小时后再发右侧

肢体无力无法活动，并有言语不能.诊我院急诊科，测血压为10mmHg，急查头

颅CT口头报告示“无明显异常”，.有“高血压和糖尿病”病史10年。有长期“抽烟”

史30年。入院体检：T36.5°C，P80次/分，R18次/分，BP10mmHg,神志清楚，

言语不能,能听懂别人的话语.双眼向左侧凝视,右侧同向偏盲.右侧鼻唇沟浅，伸

舌偏右。右侧偏身感觉减退.右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌

张力低，腱反射迟钝。右侧巴氏征阳性。生化全套:空腹血糖8.8mmol/LTG：

2.2mmol/L，LDL-C3.9mmol/L,血常规、凝血功能、心电图未见异常

请根据以上情况给林奶奶介入康复，介绍你打算怎么治疗，用SOAP模式总

结，同时开出你的运动处方。

我的答案：

S（主观资料）:入院前1天晨起时突发右侧肢体无力，持续10分钟后症状

好转.2小时后再发右侧肢体无力无法活动，并有言语不能

O（客观资料）:测血压为10mmHg，急查头颅CT口头报告示“无明显异

常”。入院体检：T36.5°C，P80次/分，R18次/分，BP10mmHg,神志清楚，言語

不能,能听懂别人的话语.双眼向左侧凝视,右侧同向偏盲.右侧鼻唇沟浅，伸舌偏

右。右侧偏身感觉减退.右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力

低，腱反射迟钝。右侧巴氏征阳性。生化全套:空腹血糖8.8mmol/LTG：2.2

mmol/L，LDL-C3.9mmol/L,血常规、凝血功能、心电图未见异常。

A（功能评定）:听懂别人的话语，但是言語不能，双眼向左侧凝视,右侧同

向偏盲.右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右。右侧偏身感觉减退.右侧肢体肌力0级,左侧肢

体肌力5级，右侧肢体肌张力低，腱反射迟钝。

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P（康复治疗计划）:由于年龄性别，职业文化背景，家庭经济状况的不同，

其康复欲望和要求也不同，因此，应根据患者的具体情况，制定个性化的康复

目标，适宜的康复目标，应尽力在全面准确的评定基础之上，包括:@康在平定

中发现的问题;@心理状况;@社会经济和文化背景以及个人的希望;@家庭护理身

体和情绪环境;@患者的职业计划和目标

（1）初期目标（0-2周）:通过有规律的康复训练，在两周以后患者的功能

可描述:@右侧肢体肌力从0级变为2级。

@右侧肌张力增高。

@健反射轻微增强。

@通过言语训练能得到较好的改善（从不能言语到可以错乱言语。）

（2）中期目标（4~8个月）:在短期目标的基础上，近一步得到改善:

@肌力从2级变成3级;

@能够简单的xx或是能错乱xx，

@健反射xx;

@平路直行，肌肉耐力明显加强，平衡协调能力得到很好的恢复。

@呼吸功能、心血管功能良好。

（3）长期目标（12个月后）:

@肌力恢复到4级，肌张力恢复正常，

@健反射恢复正常，

@能自发性xx;

@伸舌正常，双侧鼻唇沟变深;

@右侧偏身感觉恢复正常。恢复日常正常的生活能力。

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4、干预计划:

@初期的干预计划:用FES（功能性电刺激疗法）、经颅磁电刺激疗法、痉

挛性电刺激疗法、以及训练患者翻身、坐卧转移，避免压疮和深静脉血栓等并

发症。对右侧肢体进行被动活动，提高肌张力，维持关节活动度;刺激患侧肢体

主动运动，增高患侧肌力。言语训练、心里指导健康教育训练。

@中期干预计划:在初期干预治疗的基础上:鼓励患者的主动运动、进行短暂

性等长练、循序渐进性抗组训练、步行训练等，用来加强肌肉力量，防止肌肉

粘连，防止肌肉软缩，防止肌肉无力，防止软组织挛缩。以增加肌肉的力量，

肌肉的耐力。心里指导健康教育训练、言语功能训练、

@长期阶段的干预计划:关节松动技术