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医保管理内部考评及奖惩制度范文(3篇)--第1页
医保管理内部考评及奖惩制度范文
为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据
目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：
一、门诊医生医保工作处罚措施。
1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办
机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负
担。
2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办
机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。
3.违反医保规定门诊配药未按急性病____天量、慢性病____天量、
规定的特殊病种不超过____个月量，以及医生开药超量、分解处方、
分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被
扣除的药费全额由当事人负担。
4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、
治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经
申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人
负担____%。
5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人____元。
6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药（以药易药等），
经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。
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医保管理内部考评及奖惩制度范文(3篇)--第1页
医保管理内部考评及奖惩制度范文(3篇)--第2页
7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给
予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣
除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担____%。
8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核
扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人____%-____%医疗
费用。
二、病区医生及科室医保工作处罚措施。
1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护
理无记录的，每发现一例扣除科室____元。
2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认
定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用
药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除
的药费全额由科室负担。
4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务
人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书
的，每例扣除科室____元。
5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在____元以上的卫
生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室____元。
6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申
诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
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医保管理内部考评及奖惩制度范文(3篇)--第2页
医保管理内部考评及奖惩制度范文(3篇)--第3页
7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账
收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付
范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经
办机构查实并扣款的，扣相关责任人____%费用。
8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经
办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额
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