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医保管理制度

(一)机构管理

1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究

医保工作。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

(二)医务管理

1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及

家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2.控制药品需严格掌握适应症。

3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病

情、履行审批手续。

4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项

目认同书，检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例

的，按比例收取费用。

(三)药房管理

1.按药品采购供应制度采购药品。

2.划价正确。

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3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方

的药品。

(四)财务管理

1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按

市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规

定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医

疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部

门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

(五)信息管理

1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息

科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时

向市医保中心汇报。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息

科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时

向医保中心查询。

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3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务

器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医

保系统的运行

医保管理制度（二）

一、参保人员门诊就诊操作规程

1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。

对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保

办进行处理。

2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。

1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结

算。

2)需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部

办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。

3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或

转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医

疗保险中心审批。

二、参保人员住院治疗操作规程

1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证

明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需

先缴付一部分押金，出院时统一结算。

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2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治

疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。

3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除

必需检查的项目外，不得再做重复检查。

三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基

本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项

检查全部记录在病历上。

四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转

抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严

禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。

五、对参保人员用药首选甲类药