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重症手足口病诊治

2014-4-23

手足口病潜伏期3～5天；肠道病毒（以柯萨奇A组16型和肠道病毒71型多见）引起的常见传染病，多发生于学龄前儿童；主要表现为发热和手、足、臀等部位的皮疹，口腔溃疡；无合并症的患儿预后良好,一般5～7天自愈。

死亡原因1）神经源性肺水肿2）循环功能衰竭3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝

早期重症表现年龄小于3岁、持续高热不退具有以下特征之一的患者都有可能在短期内发展为危重病例。1）末梢循环不良；2）呼吸、心率明显增快；3）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；4）外周血白细胞计数明显增高；5）高血糖；6）高血压或低血压。

重视早期危重病例的三大重症前兆持续昏睡；持续呕吐；抽动（全身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作，于睡觉时发作特别频繁，这种动作正常儿童时偶尔可见，但若每小时发作数次则为异常）。

早期危重病例的前驱表现在发疹2~4天后出现嗜睡、意识不清、活动力降低、全身无力或肢体无力应及早就医。出现以下表现应当下病危通知：抽动（类似受到惊吓的突发式全身肌肉收缩动作）；持续呕吐；持续发热（体温超过39度、发热时间超过3天）；头痛；意识变化（烦躁不安、嗜睡）；颈部僵硬；肢体麻痹；呼吸急促；心跳加快或心律不齐；高血糖(〉8.4mmol/l)；血常规WBC计数增高(17500/mm3)。

细致观察神经系统受累的症状与征候清醒时有无故惊吓、烦躁不安；头痛、呕吐；颈部僵硬与疼痛、复视；睡眠状态改变（嗜睡、睡眠中断、无法入睡）；意识状态异常（说话不清、视听幻觉、胡乱说话）；肢体运动异常（肌张力减低或增强、步态不稳、肢体麻痹、运动失调、变换体位会有惊惶失措状抽搐）。

严密监测心肺系统症状与征候2）心肺系统症状常见症状包括呼吸急促；心跳过速或过慢；轻微运动导致呼吸急促；脸色苍白；皮肤发绀；手脚冰凉；血压上升或下降；脉搏微弱等。

严重高血压年龄收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)年龄收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)新生儿7天1066~9岁130868~20天11010~12岁134902岁1188213~15岁144923~5岁1188416~18岁15096

各年龄层的正常血压范围年龄收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)年龄收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)新生儿60~9020~602~7岁97~11257~71婴儿（6月）87~10555~667~15岁112~12866~806月~2岁95~10553~66

重症病例治疗早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展是治疗最为关键的内容！！

治疗措施心肺复苏五大关键治疗措施-降颅压、止惊大剂量丙种球蛋白激素呼吸支持心血管保护

治疗措施 限制入量，维持液量60～80ml/kg.d，初期可酌情扩容：可采用3％NaCl（3ml/kg）、0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等20％甘露醇 2.5～5ml/kg.次病重病例q4~8h，病危病例q2～4h速尿 1～2mg/kg.次 必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温

治疗措施大剂量丙球 第一天1g/kg.d，静滴12小时，总量：2g/kg，分2～3天给与。

治疗措施激素治疗（酌情使用）甲基强的松龙：1～2mg/（kg·d）或地塞米松：0.2～0.5mg/（kg·d）；病危病例（III期）或进展快速，冲击疗法 甲基强的松龙：10~30mg/kg.d或 地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d）三天后减量使用

治疗措施保持呼吸道通畅，吸氧，及时气管插管使用正压机械通气，呼吸机初调参数1）RR：年龄频率＋3～5bpm（20～40bpm）2）PEEP：4～8cmH2O，3）PIP：20～30cmH2O4）IT：0.6~0.8sec5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比）6）VE：6～8ml/kg7）FiO2：80～100％（稳定后下调），SpO293~95%以后根据血气随时调整呼吸机参数

撤机指征指征胸片好转（往往1～2天有效，维持1～2天）自主节律恢复血气恢复、能咳痰脑水肿减轻，GCS上升其他重要脏器功能好转

治疗措施心血管： 果糖二磷酸钠（70～160mg/（kg·d）） 磷酸肌酸（0.5～1g/d） VitC 100~300mg/kg.次，1～2次/天

治疗措施降温处理： 物理或化学降温，尽可能使体温降至正常范围。有效抗生素防治肺部细菌感染

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