新（湖北省公共场所卫生许可申请表）.pdfVIP

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湖北省公共场所卫生许可

申请表

申请单位

申请日期

湖北省卫生厅制

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申请单位

单位地址经济性质

法定代表人单位负责人

职工人数应体检人数

联系人联系电话

邮政编码E-mail

竣工验收原卫生许可

认可书证号

申请许可证

项目：

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申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、

所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应

的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位签章申请单位法定代表人

年月日年月日

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申报材料：（请在所提供资料前的□内打“√”）

□1、《湖北省公共场所卫生许可申请表》；

□2、属新、改、扩建工程的，须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与

《建设项目竣工卫生验收认可书》；

□3、经营场所平面布局图及周围环境条件等资料；

□4、法定代表人或负责人的身份证复印件（如申请人委托代理人办理卫生

许可事项时,还应提供委托代理证明）；

□5、开办娱乐场所的应提供文化和公安部门的“企业预先审核证明材料”；

□6、卫生监测报告（空气及用具）及卫生学评价报告；

□7、单位名称预先核准通知书复印件或工商营业执照复印件（副本）；

□8、直接为顾客服务的从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；

□9、卫生管理组织和卫生管理人员名单；

□10、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；

□11、卫生管理制度。

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