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中医外科病历范文--第1页

中医外科病历范文

入院记录

姓名:@@@@职业:无

性别:男入院时间:2013年7月25日8时16分年龄:@@岁记录时间:2013年

7月25日8时16分民族:汉族发病节气:大暑

婚姻状况:已婚

主诉:脓血便伴里急后重感半年

现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门

下坠,大便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院

就诊,门诊以“直肠占位(性质待查)”收入院。入院症见:患者神志清,精神、食纳差,

贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。

既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史1年,否认肝炎、结核等传染病

史,预防接种史不详,1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具

体不详),否认中毒史,否认药物及食物过敏史。

个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。否认毒物,传

染病接触史。吸烟,1包/天,少量饮酒。否认冶游史,无地方性疾病史及职业病

史。

婚育史:28岁结婚,婚后育有1子,配偶及子女体健。

家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。

望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。望色:正常面容,色泽红

润。望形:发育正常,营养一般,体型中等。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声

音:语言清晰。语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气

味:无特殊气味。舌象:舌红,苔黄腻。脉象:脉弦滑。

病史陈述者:患者本人

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出生地:@@@

体格检查

T:36、4℃P:76次/分R:18次/分

发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。查体合作,对答切题。全身皮

肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无

浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌

物。颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺

无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一

致,触觉语颤均等,叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清

晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音。舌质淡,苔薄白,脉细数。

专科检查:腹平坦,上腹部可见一长约12cm手术疤痕,未见胃肠型与蠕动波,无

腹壁静脉曲张。全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴

性,叩鼓音,无移动性浊音,双肾无叩击痛,肠鸣音活跃。生理反射正常,病理反射未

引出。直肠指诊:距肛缘3cm直肠肿物,可触及肿物下缘,累及肠腔约周,质硬,上界

未触及,指套染有暗红色血迹。

辅助检查:待回报

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中医诊断:锁肛痔

气血两虚

西医诊断:1、直肠占位(性质待查)

2、糖尿病

3、胃大切术后

住院医师:主治医师:首次病程记录

2013年7月25日8:16

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患者@@@@,男性,@@@岁。主因“脓血便伴里急后重感半年”于2013年7

月25日8:16以“直肠占位(性质待查)”收入院。

病例特点:

患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大

便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门

诊以“直肠占位(性质待查)”收入院。

入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便

形较细,无明显体重减轻,小便调。舌质淡,苔薄白