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护士护理病历
科室：???病室：室??床号：床?住院号：
一、一般资料
姓名：????性别：□男?□女年龄：职业：
民族：籍贯：婚姻：文化程度：
联系地址：电话：
收集资料时间：入院时间：
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□背入
入院原因：
既往疾病史：
家族史、遗传病史、过敏史：
目前用药情况：
二、生活状况及自理程度
1.膳食：□普食□软食□半流食□流食□禁食（天）
特殊饮食：其他：
食欲：□正常□增加□亢进（天/周/月）
l下降/厌食（天/周/月）
2.睡眠：□正常□入睡困难□易醒□早醒□多梦□失眠
辅助睡眠方式：
3.排便：性状颜色量辅助排便方式：
排尿：□正常□异常情况：
4.吸烟：□无□偶尔吸烟□经常吸烟（年支/日已戒年）
饮酒：□无□偶尔饮酒□经常饮酒（年度两/日已戒年）
5.自理：□全部部分□无自理能力左/右力
三、心里社会方面
1.情绪状态:□平静□悲哀□易激怒□焦虑□恐惧□孤独□绝望
2.住院顾虑：□无□经济能力□其它：
3.宗教信仰：□无□有：
四、临床表现
T：????P：???R：???BP：身高：体重：
1.意识状态：□清醒□淡漠□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷
2.皮肤粘膜：
皮肤颜色：□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□花斑
□出血点□其它：
皮肤温湿度：□正常□干燥□潮湿□湿冷□多汗□其它：
皮肤弹性：□正常□差
皮肤完整度：□完整□皮疹□破溃□脓疱□疥肿□褥疮（1/2/3度）
部位/范围：
口腔粘膜：□正常□出血点□溃疡□干燥□口唇（紫绀/苍白）
气味：
牙齿：
眼睛：□清澈□流泪□分泌物□红/肿□球结膜黄染□充血□出血
3.呼吸系统：
呼吸困难：□无□轻度□中度□重度
□极度表现：
其它：
咳嗽、咳痰：□无□有□容易咳出
□不易咳出：颜色量粘稠度
呼吸音：□清晰□干罗音（左/右）□湿罗音（左/右）□其它：
4.循环系统：
心率：
心律：□规则□脉短绌□心律不齐
水肿：□无□有□指凹性□非指凹性
部位：
程度：
5.消化系统：
为肠道症状：□恶心呕吐颜色：性质：胃次数：总量：
□反酸□嗳气□烧灼感□腹胀
腹痛部位/性质：
腹部：□软□肌紧张□压痛/反跳痛部位/性质：
可触及包块：
腹水：□无□有腹围：??cm
肠鸣音：□正常□亢进（次/分）□减低（次/分）
□消失
引流管：□无□有类型：引流液：颜色性质量
造瘘口：□无□胃造廔□空肠造瘘□结肠造瘘
其它：
6.性/生殖系统：
外阴：□正常□红肿□脓肿□瘙痒
7.感知：
疼痛：□急性小时/天□慢性月/年部位/性质
视力：□正常□远视（眼镜度）□近视（眼镜度）
□白内障□青光眼□失明（左/右/双侧）
听力：□正常□耳鸣□耳聋（左/右/双侧）
眩晕：□无□有表现：
认知能力：□正常□注意力分散□记忆力减退□对疾病的认识
其他：
8.运动系统：
脊柱：□正常□异常四肢：□正常□异常
关节疼痛：□有□无
备注：凡有异常情况者要重点描述
入院宣教记录单
科室：床号：姓名：住院号：
宣教内容
宣教日期
对象
方式
效果
护士签名
患者
家属
讲解
示范
复述
回示
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1.患者入院须知
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2.陪伴制度
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3.探视制度
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4.医院环境
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5.病床环境
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6.介绍主管大夫，责任护士
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7.讲解本病的基础知识，解除心理负担，保持良好心态，积极配合治疗。
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8.讲解饮食与疾病的关系，合理安排饮食
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9.根据不同的病种选择合理的休息方式
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10.讲解用药的方式、注意事项。
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11.讲解基础护理的重要性，做好基础护理，预防各种感染。
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12.讲解恢复期功能锻炼的重要性，制定活动计划。
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责任护士签名：
宣教内容
适应时间
宣教日期
对象
方式
护士签名
患者/家属签名
患者
家属
讲解
示范
1.讲解床上排尿练习的方法及意义。
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2.个人卫生宣教。
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3.药物过敏试验宣教。
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4.手术、麻醉方法的宣教。
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5.术后可能放置的引流管/管道冲洗的相关知识的宣教。
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6.术后可能出现几种不适及其处理方法的宣教。
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7.术后卧位、排痰、伤口保护等知识的宣教。
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8.术前饮食指导。
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9.术后恢复期功能锻炼的宣教。
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