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护理病历

【病人资料】

姓名：XXXID号：306291

性别：女住址：XXX河南街白桦委12组

年龄：51岁入院日期2014-3-9

婚否：已病史采集日期2014-3-10

籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9

民族：汉族病情叙述者本人

现病史：

以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。

缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时

出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI

检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，

C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观

察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅

助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张

力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。既往史：

既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。

个人史：

生活习惯和自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。

家族史：

父母、儿女均健康。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

体格检验：

T:36.5℃P:76次/minBP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及

其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，

四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴

性。余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质

+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，

Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：格林巴利综合症

病程记录：

病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持

治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，

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现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机

锻炼，腹胀明显，水样便。

【护理诊断和护理措施】

1．低效性呼吸型态和周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。

(1)给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道的通畅。当病人动脉血氧饱和

度下降时应加大氧流量。

(2)保持呼吸道通畅：指导半坐卧位，鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，协助翻

身、拍背或体位引流，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。

(3)准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利

随时抢救。

(4)病情监测：给予心电监测，动态观察血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和

度及情绪变化。询问病人有无胸闷、气短、呼吸费力等症状，注意呼吸困难的程

度和血气分析的指标改变。当病人烦躁不安时，应区分是否为早期缺氧的表现；

当出现呼吸费力、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至20～25ml／kg体重

以下，血氧饱和度降低，血气分析血氧分压低于70mmHg，应立即报告医生，遵

医嘱及早使用人工呼吸机。一般先用气管内插管，如1天以上无好转，则行气管

切开(用外面围有气囊的“Y”形气管套管)，外接呼吸机。

(5)呼吸机的管理：详见第二章第十六节“机械通气”的护理。

(6)心理支持：本病起病急，进展快，病人常因呼吸费力而紧张、恐惧，害

怕呼吸停止，害怕气管切开，恐惧死亡，常表现为躁动不安及依赖心理。护士应

及时了解病人的心理状况，主动关心病人，尽可能陪伴在病人身边，耐心倾听病

人的感受，告知医护人员会认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、安心和

放心休息。同时还要讲解病情经过、使其认识到气管切开和机械通气的重要性，

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