临床降磷失败原因及高磷血症管理策略.doc

临床降磷失败原因及高磷血症管理策略

高磷血症是终末期肾病患者的常见并发症，对健康构成了严重威胁，因此，有效管理好患者的血磷水平至关重要。

一、降磷失败原因

高磷血症难以控制的原因主要有：

?假性高磷血症（样本处理不正确、分析错误）；

?大剂量含磷食物的摄入（患者受教育程度、饮食习惯、依从性等存在一定的局限）；

?大剂量活性维生素D影响肠道对磷的吸收；

?服用磷含量高的药物；

?透析不充分（目前由于夜间透析和每日透析治疗费用高，且国内大多数医院难以常规开展）；

??晚期纤维性骨炎（磷从骨中释放，与肠道磷摄取无关）；

?代谢性酸中毒（磷酸盐从细胞内转移到细胞外）；

?患者服用磷结合剂依从性差、服用方式错误、漏服、少服；

?制酸剂的使用导致胃酸缺乏，影响磷结合剂尤其是碳酸钙的疗效；

?肠道pH对磷酸盐吸收以及磷结合剂疗效的影响。

二、高磷血症管理策略

高磷血症的管理主要包括3个方面：控制磷的摄入、减少肠道磷的吸收、促进磷的排泄。

控制磷的摄入

由于食物是磷的主要来源，而且在食物的加工过程经常添加磷，因此限磷饮食应包括对其量和来源的双重限制。

对于伴有高磷血症的CKD透析患者，每日磷的摄入量应限制在800~1000mg。然而，即使是维持每日最低蛋白质需求而摄入的食物，其含磷量也平均高达1154mg/d。因此，虽然限制蛋白质总摄入量可减少磷的摄入，但过度限制可能会增加患者死亡率，因此，必须在蛋白质和磷的摄入之间找到平衡。

无机磷酸盐，如多磷酸盐和焦磷酸盐，极易被肠道上皮吸收，通常用作食品添加剂或防腐剂，用于加工食品，使得每日磷的摄入量增加高达1000mg。并且食品包装上没有标注食品添加剂的含磷量，这使得患者很难准确测量每日磷的摄入量。因此应限制含磷添加剂的摄入。

植物蛋白比动物蛋白的磷吸收率更低，因此关于来源建议选择蛋白质/磷比值高的食物，优先考虑植物蛋白，并严格限制含磷酸盐的无机磷添加剂的食物摄入。

此外，采用适宜的烹饪方法，如浸泡、使用软水、切片和高压锅煮沸，可以在保持蛋白质含量的同时降低食物中的磷含量，减少蛋白质能量营养不良的风险。

注意药物中的磷含量，超过10%的药物含有磷，这可能会在患者同时服用多种药物时增加每天磷的摄入量。一些磷含量高的常见药物包括：?帕罗西汀（抗抑郁药）、氨氯地平（CCB类降压药、赖诺普利（ACEI类降压药）、西格列汀（降糖药）。因此，在使用这些药物时应考虑其对磷摄入的影响。

减少肠道吸收

尽管充分的透析治疗可以清除体内多余的磷，然而当前的血液净化的模式不足以清除体内多余的磷，仍有95%的终末期肾病患者需要服用磷结合剂治疗。

目前所使用的磷结合剂主要包括含铝磷结合剂、含钙磷结合剂、新型非含钙铝磷结合剂、含铁磷结合剂和其他磷结合剂。磷结合剂的选择基于患者血钙水平、药物的作用效果及其副作用以及患者的经济条件。

表1不同磷结合剂的比较

促进磷的排泄

大剂量磷结合剂每天也仅能结合大约200～300mg食物中的磷。在维持性血液透析患者中，摄入的磷大多通过粪便和透析液排出?(少数有残余肾功能的患者可从尿中排出部分)。

由于磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢，往往需要长时间的透析才能达到降磷的目的。因此，常规血液透析难以持续降低血磷。调整透析处方，如延长透析时间，增加透析频率，高通量透析，联合血液灌流等，可以更有效地清除血磷。

表2不同透析技术对磷的清除范围（g/周）

除血透和腹透，结肠透析利用结肠黏膜半透膜特性和肠道蠕动特点，加速了水与溶质在肠腔内与血液间的交换，从而促进磷从肠道中排除。对暂时无条件进行肾移植，且不能采用血透和腹透治疗的终末期肾病患者，结肠透析或许是其替代选择。