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深圳设置医疗机构申请书--第1页
申办单位〔章〕
申办人(负责人)〔章〕
居住地址
电话
邮编
申报日期年月日
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深圳设置医疗机构申请书--第1页
深圳设置医疗机构申请书--第2页
一、申办单位〔企事业单位、社团〕情况
单位名称
地址
单位性质联系人
法人代表
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注
说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；
2、“单位性质〞填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；
3、“执照或政府批文〞
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深圳设置医疗机构申请书--第2页
深圳设置医疗机构申请书--第3页
二、医疗机构负责人情况
姓名性别出生年月
专业技术职称
学历学位
毕业院校毕业时间
医师资格级别类别
户口所在地
居住地址
简历：
提交证件：〔验原件后交复印件〕
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
5、非在职证明〔如待业证、退休证〕；
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深圳设置医疗机构申请书--第3页
深圳设置医疗机构申请书--第4页
三、拟设医疗机构简况
名称：：
地址：：
所有制形式：〔1〕国营〔2〕集体〔3〕私营〔4〕私人联合
〔5〕外资〔6〕中外合资〔7〕其他〔〕
主管单位名称或申请人姓名：
效劳对象：
效劳方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间：
病床数：牙椅数：
占地面积：建筑面积：
建筑面积中业务用房面积：
资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元
科室设置：
备注：
说明：1、“所有制形式〞
2、“效劳方式〞在□中划√；
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