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医保处方管理制度

医保处方管理制度1

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发

展，根据《城镇职工基本医疗保险定点《医院医保工作制度》正文开始》

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，

根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基

本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医

保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、

合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病

人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医

疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务

设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高

医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由

参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病

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人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投

诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型

仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有

效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对

医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤

等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病

人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出

院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，

门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应

告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先

填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到

医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、

巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备

查。

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11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医

疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负

控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%

以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的

要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人

就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名

和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，

规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月

量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超

过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历

中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药