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湖北省平安城市验收
审批表
设施名称
建设单位
联系人电话
设计、施工单位
联系人电话
验收时间
湖北省公安厅安全技术防范管理办公室制
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填表说明
1、本表验收委员会或验收小组填写，由受理机关审批。
2、在检查结果栏，按实际情况在相应空格内打“√”（左列
打“√”，视为合格，中列打“√”，视为基本合格；右列打“√”，
视为不合格）。
3、检查结果统计：Kj（合格率）=[合格数+基本合格数×0.6]/
项目检查数（项目检查数如无要求或实际缺项未检查的，不计在
内）。
4、检查结论：Kj（合格率）≥0.8，判于通过；0.8＞Kj≥0.6，
判为基本通过；Kj＜0.6，判为不通过，必要时作简要说明。
5、在技术验收表中，带“★”的为重点项目，检查结果只要
有一项不合格，即判为不通过。
6、对三级安全防范工程，序号第3、4、10项内容可简略。
7、验收结论一律填写“通过”或“基本通过”或“不通过”。
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验收结论汇总表
施工质量验收组负责人签名：
验收结论年月日
技术验收验收组负责人签名：
结论年月日
资料审查审查组负责人签名：
结论年月日
系统验收
验收委员会主任签名：
结论副主任签名：
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建议与要求：
年月日
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表1资料审查表
审查结果
序号审查内容要求
合格基本合格不合格
有明确的设计任务，甲方确认，并
1设计任务书
有甲方盖章签字
具有合同签约单位、金额、合同双
2合同（或协议书）
方约定的有关事项
3*初步设计论证意见含评审委员会、小组人员名单
4*初步论证的整改落实意见甲方盖章确认
5现场勘
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