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—5—
婴幼儿配方食品原料等事项备案登记表
（首次备案□重新备案□)
备案人：
填表日期：
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填表说明
（一）备案材料按备案登记表中“所附材料”顺序排列。
（二）备案材料应逐页加盖备案人印章或骑缝章，印章应加盖在文字处。加盖的印章应符合国家有关用章规定，并具法律效力。
（三）重新备案的，备案人应在表格“其他需要说明的问题”中说明重新备案的原因、具体变化内容等。
—7—
备案人
（生产企业名称）
生产企业地址
社会信用代码（组织机构代码）
法定代表人
联系人
联系电话
境外生产企业备案填写
标签标注的代理商、进口商或经销商名称
标签标注的代理商、进口商或经销商地址
联系人
联系电话
境内代理机构名称
境内代理机构地址
联系人
联系电话
企业对提交材料真实性负责的法律责任承诺书
本企业郑重承诺：本企业符合婴幼儿配方食品原料、食品添加剂、产品配方、标签备案管理的法律、法规、规章和技术要求，依法履行向市场监督管理部门备案的义务。本登记表中所填报的内容和所附材料真实、完整、合法、可溯源，符合备案管理相关法律法规和要求。
本企业已确知，本企业对备案的婴幼儿配方食品承担主体责任。婴幼儿配方食品有关事项的备案不作为确保备案的食品安全性、质量可控性以及合规性的凭据。本登记表中联系人、联系方式等发生变化的，本企业会及时向备案机构重新备案。
以上如有不实之处，本企业愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
企业（签章）法定代表人（签字）
年月日
所附材料（请在所提供材料前的□内打“√”)
□1．婴幼儿配方食品食品原料备案信息表
□2．婴幼儿配方食品食品添加剂备案信息表
□3．婴幼儿配方食品产品配方备案信息表
□4．婴幼儿配方食品标签备案信息表
其他需要说明的问题（如需要可另加附页）
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