急性心肌梗死诊断及治疗进展课件.ppt

急性心肌梗死诊断及治疗进展心肌梗死（MI）急性心肌梗死诊断及治疗进展心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断心肌发生严重而持久地缺血、缺氧心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰急性心肌梗死诊断及治疗进展[病因和发病机制]基本病变：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h心肌梗死急性心肌梗死诊断及治疗进展常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛冠脉急性闭塞2、CO骤降冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成急性心肌梗死诊断及治疗进展[病理]一、血管病变血管狭窄75%以上，单支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌LCX：LV高侧壁、膈面，LARCA：LV膈面、后间隔、RV，SAN，AVN急性心肌梗死诊断及治疗进展二、心肌病变冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润6~8周——瘢痕愈合全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死1/2全层——心内膜下心梗——非Q波坏死心壁向外膨出——室壁瘤急性心肌梗死诊断及治疗进展[临床表现]与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。急性心肌梗死诊断及治疗进展二、症状1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI（休克，HF）2、全身症状：发热（1周，38℃）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛急性心肌梗死诊断及治疗进展4、心律失常（见于75~95%）24h内常见前壁MI：室性；当伴AVB时表明梗死面广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。急性心肌梗死诊断及治疗进展5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍80mmHg或原有高血压收缩压下降80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死，CO下降*神经发射，周围血管扩张急性心肌梗死诊断及治疗进展6、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降急性心肌梗死诊断及治疗进展三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征急性心肌梗死诊断及治疗进展实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血急性心肌梗死诊断及治疗进展2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形急性心肌梗死诊断及治疗进展心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8急性心肌梗死诊断及治疗进展二、放射性核素：TC——坏死心肌结合——热点TI——与正常心肌结合——冷点三、UCG：作用：了解室壁运动，左室功能乳头肌功能，室壁瘤四、实验室检查：1、WBC增高，ESR增快游离脂肪酸增高2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高急性心肌梗死诊断及治疗进展心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I3~12小时24小时5~12天CK-MB4