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xxx市既有住宅加装电梯申请表
项目基本情况
项目名称
项目地址
房屋层数
（层）
拟加装电梯入户形式
本单元业主（产权人）总人数
（人）
同意加装电梯的业主（产权人）人数
（人）
受委托人为业主代表（不超过5人）
业主代表姓名
身份证号
联系电话
地址
受委托人为企业/单位
企业/单位名称
统一社会信用代码
项目负责人姓名及联系电话
企业/单位地址
申报内容及申明
本申请人承诺对申报材料的真实性及内容和数据的准确性负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等产生的一切法律责任。
受委托人为业主代表（签名加盖指印）：
受委托人为企业/单位（企业法定代表人签名、加盖单位公章）：
年月日
注：1.本表申请人必须与授权委托书中的受委托人（单位）一致。
2.“拟加装电梯入户形式”可选择“平层入户”和“半层入户”。
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