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医疗技术临床应用管理制度

为加强我院医疗技术临床应用管理，规范临床医务人员诊疗行为，促进我院医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护人民群众健康权益，根据国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》，制定本制度。

一、本制度所称医疗技术，是指我院医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。

医疗技术临床应用是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。

二、医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本制度。

三、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。不使用安全性、有效性不确切的医疗技术。

四、医院根据本院医疗技术服务能力、技术能力开展医疗技术的临床应用，实行分级管理。

五、本院不得开展以下医疗技术（禁止类技术）：

（一）临床应用安全性、有效性不确切；

（二）存在重大伦理问题；

（三）该技术已经被临床淘汰；

（四）未经临床研究论证的医疗新技术。

六、本院开展以下医疗技术需要备案（限制类技术），在开展首例应用之日起15个工作日内向区卫计报备案：

（一）技术难度大、风险高，对医院服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；

（二）需要消耗稀缺资源的；

（三）涉及重大伦理风险的；

（四）存在不合理临床应用，需要重点管理的。

七、我院在开展未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术时，需根据医院自身功能、任务、技术能力、设备设施等情况开展，并对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。

八、医院拟开展存在重大伦理风险的医疗技术前，需进行伦理委员会审议，必要时逐级咨询省级或者国家级医学伦理专家委员会。未经本院伦理委员会审查通过的高风险医疗技术，特别是限制类医疗技术，不得应用于临床。

九、建立医疗技术临床应用管理委员会

医疗技术临床应用管理委员会为我院医院质量与安全管理委员会下设的二级管理委员会，由医务科、质控科、药剂科、护理部、院感科、设备科及临床专家等人员组成，履行相关职责，日常管理工作由医务科负责，医疗技术临床应用管理办公室设于医务科。主要职责：

（一）委员会职责：

1.在医院质量与安全委员会指导下开展工作。根据医疗技术临床应用管理相关的法律法规、规章，制定医院医疗技术临床应用管理各项制度并组织实施；

2.审定医疗技术临床应用管理目录和手术分级目录，并根据本院实施情况及时调整；

3.对首次应用于我院的医疗技术组织论证，对本院已经应用的医疗技术定期开展评估；

4.定期检查本院医疗技术临床应用管理的各项制度执行情况，提出改进措施和要求；

5.省级以上卫生行政部门规定的其他职责。

（二）办公室职责：

1.承担医疗技术管理委员会交办的事项，负责医疗技术临床应用日常管理工作。

2.在医疗技术临床应用中发生风险或伤害事件时，授受科室的预警和报告，作出应对决策，并组织专家抢救、采取补救措施、指导分析，在医疗技术管理委员会指导下对医疗技术项目进行评估。

（三）科室质量管理小组职责：

1.制定本科室医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整；

2.制定本科室临床诊疗指南、技术操作规范；

3.组织对本科室人员开展诊疗技术的能力进行评估。

十、建立健全医院医疗技术临床应用管理制度，包括：医疗技术目录、手术分级管理制度、手术分级目录、手术医师准入授权制度、新技术新项目准入制度、医疗技术风险管理制度、医疗技术临床应用质量控制及评估制度、医务人员专业技术档案。

十一、医院建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师专业能力、培训情况、医疗纠纷或医疗事故情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限。

十二、医院开展新技术新项目前，须按照本院制定的管理制度完善申报、审批、论证，符合本院技术能力和安全保障能力条件的，方可开展该新医疗技术的临床应用；新技术新项目负责人需定期向医疗技术临床应用管理委员会报告医疗技术应用情况。新技术新项目临床应用符合准入条件并经评估符合要求，纳入本院医疗技术目录管理。

十三、医疗技术临床应用管理委员会要定期对本院应用的临床医疗技术进行评估、论证，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，根据评估结果及时调整医疗技术临床应用管理目录和有关管理要求。对存在严重质量安全问题或者不再符合有关技术管理要求的，立即停止该项技术的临床应用。并根据评估结果，及时调整医师医疗技术临床应用权限。

十四、医院鼓励医务人员参加医疗技术临床应用规范化培训，加强医疗技术临床应用管理人才队伍建设和培养。开展新技术临床应用的医务人员应参加该医疗技术应用的规范化培训。

十五、医院院务公开需纳入医院开展的限制类医疗技术目录、手术分级管理及限制