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整体护理病历评语

1.怎样写一份完整的护理病历

1、书写全体护理病历的意义2、全体护理病历的内容全体

护理病历包括三部分内容；（1）入院病人评估表（即护理病历首页）

这些材料次要包括：病人的一般状况：如姓名、性别、年龄、职业、

民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

入院诊断、收集材料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血

压、体重、神志、表情、全身养分、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、

心理形态。生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗状况，入院目的。以

上材料要牢靠，记录应全面、精确、实事求是，首页应当

班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。（2）护理记录单（PIO）书写此护理记

录单应当不难，但应住意以下几点：书写格式初次护理病程记录顶

头写年、月、日，另起一行空两格开头写患者入院第一天的状况、描

写病人一般状况，包括心理形态，对病情的知晓程度，依据观看到的

护理问题的轻重缓急，把当天要处理的护理问题及所实行的护理措施

写上，包括心理形态分析及家属的协作状况，同时还要记录人院宣教

状况。

记录完另起一行右首签全名。护理病程记录要避开反复多次记

录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

交班前总结性地记录一次病程即可，特殊是要多多体现护理手段，

而不是光执行医嘱。记录过程中要体现病人心身方面的变化并把健

康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历争论，

护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。护理记录单要前后呼应即前面有

的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要依据状

况进行交待。

出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的状况，次要是把采

纳护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的缘由。这

样护理记录有始有终，才显得完善。

护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引

起法律纠纷。（3）出院指点同医疗病历出院记录格式，内容包括

姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、

入院诊断、出院诊断及医治效果，最终是出院指点，右下角是护士长、

责任护士签名。

出院指点于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），

针对病人不同疾病、心理、医治护理状况，生活习惯，指点包括饮食、

休息、用药、复查及有关疾病的预防保健学问。3、书写护理病历相

关留意事项（1）初写护理病历，护士长要统筹支配，合理分工，选

择有阅历的、高年资的护师书写，护士长要做好指点，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，一般病人依据状况

记录。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，削减反复劳动，晨

会交班用口述，重点要突出且有条理性。

（3）出院指点同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、

年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出

院诊断及医治效果，最终是出院指点，右下角是护士长、责任护士签

名。出院指点于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），

针对病人不同疾病、心理、医治护理状况，生活习惯，指点包括饮食、

休息、用药、复查及有关疾病的预防保健学问。

尽量详细化，不要只写准绳性的文宇。要因人而异。

不能千篇一律或模式化。3、书写护理病历相关留意事项（1）

初写护理病历，护士长要统筹支配，合理分工，选择有阅历的、高年

资的护师书写，护士长要做好指点，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，一般病人依据状况

记录。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，削减反复劳动，晨

会交班用口述，重点要突出且有条理性。

2.怎样写一份完整的护理病历

1、书写全体护理病历的意义2、全体护理病历的内容全体

护理病历包括三部分内容；（1）入院病人评估表（即护理病历首页）

这些材料次要包括：病人的一般状况：如姓名、性别、年龄、职业、

民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

入院诊断、收集材料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血

压、体重、神志、表情、全身养分、