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护理病历质量检测结果总结

护理病历质量检测结果总结

护理病历质量检查结果总结

一、体温单的体温、脉搏、呼吸符号大小不等不清楚，体重一栏和药品

过敏一栏空白。

二、首次护理记录单护士长未签名，体重一栏空白未填写。三、医嘱执

行时间及签名有刮涂，护理人员不见医嘱执行口头医嘱。四、健康教育护士

长未评价。五、护理记录单记录不及时不完整。六、病房巡视未签名。

七、抢救药品检查记录以及药品器械配置不齐。

扩展阅读：探索儿科护理病历缺陷与质量控制

探索儿科护理病历缺陷与质量控制

202*-4-1411:41【大中小】【我要纠错】

【摘要】目的：通过对儿科护理病历存在的缺陷和问题进行分析，提出

相应质控措施，提高病历书写质量与水平。方法：总结归纳在架护理病历与

质量检查中护理病历存在的缺陷与间题，从主、客观因素及法律意识等多方

面分析产生原因，提出具有较强针对性、可操作的质量改进与控制措施，评

价改进效果。结果：合格病历率显著提高。结论：不断总结分析护理病历的

缺陷，建立和落实各项改进、控制措施是保证护理病历质量的必须方法。

【关键词】儿科护理；病历；缺陷；质量

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、

科研工作的重要资料之一，是衡量医院护理质量的重要依据，也是维护护患

双方在护理活动中合法权益的法律性文件。

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儿科护理病历是护士对住院患儿身心护理的系统记录和总结医学教，

为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法，使护理病历成为切实

反映住院患儿病情动态变化和护理工作质量的依据。

1.护理病历存在的缺陷

1.1人院评估不准确、不全面。儿童特别是婴幼儿语言表述能力欠缺，

不能清楚描述症状与不适，责任护士如不能认真仔细进行查体，对有无皮

肤、猫膜破损、功能异常、先天畸形以及临床表现等做全身检查而草草评估

一下，则易遗漏现存和潜在的护理问题。特别是非专科情况，易因忽视而填

写不正确，或出现评估判断与实测数据相矛盾。

1.2护理记录不够具体、详细、重点不突出。

1.2.1记录不具体欠详细。如新人院患儿躯干或面部有皮疹，入院记录

未详细描述皮疹的形态、特点、皮疹范围等，此后记录“皮疹较前无明显变

化”，则记录无意义，未能反映皮疹情况；对腹泻患儿大便的性质或准确次

数或有无脱水表现记录不清；还有的同类病人记录雷同，不能体现个患特

点。

1.2.2记录重点不突出，缺乏专科护理特点。有的护理病历从记录中甚

至看不出是何专科的病人：肺炎患儿记录了精神、哺乳及面色、睡眠情况以

及吸氧情况，而对须重点观察的咳嗽、痰液情况却记录不详；普外科病人对

有无腹痛腹胀及其部位、性质等专科情况记录不具体。有的对观察、处理经

过流水帐式记录。

2.原因分析

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2.1对书写的必要性认识不足。认为医嘱必须执行，护士做的工作则可

记可不记，或者多做少记；认为治疗护理工作是主要任务，而病历记录是额

外负担。

2.2法律意识淡薄，对记录的重要性认识不足。未认识真实完整的记录

是我们所做工作的最可靠最有力的证据；未认识作为病案中重要的信息载体

其真实性是第一位的，原始资料失真，一旦发生医疗纠纷难以为证闭。随意

涂改将使记录的可信度大打折扣，尤其是一些关键字句或数字的涂改，如体

温38.9～C改为37.9℃、引流量、出血量150d改为250d，而意识“清醒”

改为“模糊”，容易给人以企图改变或隐瞒信息的印象。

2.3工作量大，无暇书写。有资料显示，81%的护士表示无时间记录。

有的病区满负荷甚至超负荷的工作使护士没有时间及时、详细书写，只能在

工作完成后填写，致使责任护士为写护理病历须延迟下班有的达一