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伴有心理和躯体症状和体征的做作性障碍

【答案公布】女，凭空闻语，情绪异常？

精神科病例精粹2014-01-02发表评论(11人参与)分享

患者女性，28岁。主因凭空闻语，情绪异常就诊。

现病史

患者自称从中学毕业后，就能凭空听到十多种声音告诉她自伤。前不久，她告诉父母，

她曾经接受过抑制免疫系统的损伤性化疗，导致了继发性白血病，称自己情绪低落，不愿意

再治疗，已厌倦了终生要与疾病斗争，准备结束生命。父母尊重她的愿望并乘飞机赶过来，

陪伴她度过最后的日子。而2周后，患者却显得愉悦，以及坚持要与她的医生谈话，使父

母变得担心起来。此时，患者再次告诉父母耳边能听到声音，情绪低落，想通过自杀来结束

骨肉瘤给自己带来的痛苦。

既往精神病史

患者第一次就诊于精神科，无精神病史。

既往躯体病史

自童年起，患者就因佝偻病频繁就诊，并接受了许多次X线检查，除胫骨向两侧中度

弯曲（弓形腿）外，骨骼肌发育和功能正常。22岁时被诊断为骨肉瘤，发现转移后曾行多

次手术治疗。患者还因两侧乳腺纤维瘤行切除手术，但患者一直对外声称所接受的是乳腺癌

手术。尽管遇到这些不幸事件，患者尽量保持积极的生活态度，曾为癌症患儿谱写钢琴曲子，

当她需要输血时多次组织献血，使她尽力保持最佳的笑容。患者目前一直独立生活，但经常

外出访友，直到最近因病卧床。患者曾是当地剧团的活跃分子，并在一家医院做兼职的研究

助理。患者每周饮一杯葡萄酒，否认有任何其他物质滥用史和躯体和性虐待史。父亲患有严

重的低磷酸血症佝偻病。

精神状况检查

患者与其实际年龄相称，体态稍胖，接触很好，检查合作，健谈，很愿意谈论自己的

病史，有时语速稍快。患者称自己的心境非常低落和焦虑“”，情绪易变，有性挑逗的倾向。

思维有些赘述，但思维基本清晰。患者称自己存在幻听，其中一些幻听是告诉她自杀的声音，

否认有幻视、牵连观念及其他妄想。患者有持续的自杀观念，但否认有自杀企图和自伤行为

和杀人的观念。患者意识清晰，人物、空间、时间定向准确。自知力与判断力受损。

与患者深入探讨幻听和抑郁症状时，患者说那些声音不间断地喊“叫我”。承认自己并没

有接受化疗，是那些声音让自己把这个信息转达给父母。自称无法忍受情绪的悲痛，无时无

刻都想自杀。称自己的抑郁程度达到了100%，没有缓解的时候，哪怕是瞬间的愉悦。患者

描述有时抑郁“像云雾状’，使我意识丧失，然后死亡15分钟”。患者还叙述失眠，每晚经常

睡1～2小时，食欲下降，但总是强迫自己尽量多吃，精力减退，注意力下降，记忆障碍。

几乎有不间断的自杀观念，对将来产生无望感。

补充病史

忧心忡忡的父母与医生沟通后得知，目前无任何证据证明他们的女儿罹患白血病。

问题

最可能的诊断是什么？

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出院诊断

伴有心理和躯体症状和体征的做作性障碍

讨论

做作性障碍是有意制造或夸大躯体或心理的体征和症状，其唯一的目的是充当病人的

角色，被称为原发性获益。做作性障碍不是经济利益、法律责任等继发性获益的疾病行为。

有无继发性获益是区别做作性障碍与诈病的基本特征。必须强调的是，尽管做作性障碍的

症状是有意扮演的，但其内在动机可能是无意识的，然而诈病者假装疾病却是有意识的动机。

在疾病谱的另一端，那些愿意承认故意自我毁坏行为的患者，如自残行为，则不考虑做作性

障碍，这类行为常归属于人格障碍的范畴。最常见伪装的疾病包括：缺铁性贫血、皮疹、慢

性腹泻、癫痫、不明原因发热、肾结石、血尿、低血糖症、肿瘤和肠道出血等。

DSM-TV-TR将做作性障碍分为三种类型：①伴有突出的心理症状和体征；②伴有突出

的躯体症状和体征；③伴有心理和躯体症状和体征。第四种亚型则不符合其他任何亚型的诊

断特征，称未标明的做作性障碍，包括代理性做作性障碍。做作性障碍常常与类似的

Munchausen综合征（病理性谎言综合征）相混淆。Munchausen综合征并不常见，严重的

做作性障碍以表演性疾病为特征，患者常常接受不必要的手术治疗，当真相被揭穿后，患者

从医院到另一所医院不断地继续扮演病人的角色。

做作性障碍的一个特点是症状常以一些