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慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状分析

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是一个严重的公共卫生问题。

全世界约20亿人被HBV感染，其中慢性感染3.5亿人,每年约有100

万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。我国是

HBV感染高流行区，有1.2亿人口为HBV感染者，其中，慢性乙型肝

炎（简称慢性乙肝）为7000万。我国慢性HBV感染的特点是持续时间

漫长，临床上可分为3个时期：免疫耐受期，慢性肝炎期，低或非复

制期。在我国感染年龄是影响慢性化的主要因素。围产期感染多形成

慢性感染，在成年期感染引起急性肝炎，其中10%可形成慢性肝炎。

围产期与宫内感染HBV的婴幼儿形成免疫耐受，带毒持续时间长，而

成年期感染者往往缺乏免疫耐受期［1,2］。

慢性HBV感染免疫耐受期长短不一，此期肝功能检测正常，无症

状，常称为慢性HBV携带者。以后进入免疫清除期，肝脏出现炎症反

应，转氨酶（ALT/AST）升高，并出现轻重不一的临床肝脏炎症症状。

当发展到慢性肝炎阶段以后，每年大约2%～5.5%的慢性乙肝患者发展

成肝硬化，最后一部分发展成失代偿性肝硬化、肝癌,往往夺去生命。

防治病毒性乙型肝炎要从源头上阻断HBV感染,同时,也不能忽

视慢性HBV感染的治疗。乙肝疫苗预防接种是从源头上阻断HBV感染

的理想措施，然而我国是个肝炎大国，即使到2010年5岁以下儿童

HBsAg携带者降到1%以下，全国人群HBsAg携带率降到7%以下，也仍

将有约7000万人群携带HBsAg。因此，已形成大量的慢性HBV感染者

的治疗问题，仍是一个亟待解决的问题［3］。

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1慢性HBV感染要不要药物治疗

国内外肝病学者对慢性HBV携带者多数不主张抗病毒治疗，主张

进行医学观察。对ALT＜2u/L的慢性乙型肝炎患者亦如此。而这类患

者最近已经有人研究证明形成肝硬化并发症的风险同样存在。已经有

些肝病专家指出：目前已是重新评估现行美国肝病学会、欧洲肝病学

会以及亚太肝病学会的治疗指南的时候了。重新评估什么呢？一是

HBeAg血清转换是不是抗病毒药治疗特点的指标。因为即使抗HBe出

现后，每年持续有4%的病例形成肝硬化，并且也可发生肝癌。二是HBV

DNA降到＜1×103copies/ml,肝硬化并发症仍可发生。三是ALT＜2

u/L仍然有出现肝硬化的风险，并且＜1～2u/L的风险最高［4］。

现在我们不能不重新评估我们对慢乙肝的治疗策略，应如何更好

防止肝硬化并发症。目前国内外肝病学者共识：治疗慢性乙肝有效的

方法是抗病毒疗法。

2近年治疗慢性乙肝不同的抗病毒药物所取得的疗效［5］

2.1拉米夫定最先上市的第二代核酸类似物，每日口服1片

（100mg），治疗1年可明显抑制HBVDNA水平。治疗1、2、3、4、5

年HBeAg血清学转换率分别可达到16%、17%、23%、28%和35%。然而，

随着用药时间延长，病毒变异发生率逐渐增多，第1、2、3、4年后可

分别达到14%、38%、49%、66%。虽然拉米夫定长期用药能降低肝硬化

及肝癌的发生，减少肝失代偿的不良后果。但由于耐药株的出现，使

药物失去疗效。停药可能导致肝失代偿，不得不换成阿德福韦或思替

卡韦等。

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2.2阿德福韦阿德福韦酯每天10mg,治疗1年可使患者组织学

改善，HBVDNA及ALT水平下降，HBeAg血清学转换率上升，病毒学、

血清学及临床症状改善，连续使用3年时可使53%HBeAg消失，46%HBeAg

血清学转换，48%HBVDNA低于检测水平，80%ALT正常。经4～5年治

疗可见肝纤维化