上消化道出血的诊断与处理.ppt

*四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别*四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白测定*四、诊断与鉴别诊断（三）出血是否停止的判断有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测*四、诊断与鉴别诊断（四）出血的病因诊断病史、症状、体征实验室检查：胃液分析、胃泌素测定上消化道内镜检查Ｘ线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查*五、治疗（一） 一般急救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征*五、治疗（二）积极补充血容量*五、治疗（三）止血措施口服止血药云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1制酸剂的使用洛赛克、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用垂体后叶素*止血药物*止血药物*抑酸药

保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂*对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率*胃内pH对凝血机制的影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血*胃内pH对止血过程的影响酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及发生凝血pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解*抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效*五、治疗（四）生长抑素及其类似物思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）*生长抑素类*抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势*五、治疗（五）内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血*早期内镜检查，

据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药物与器械P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；Hb＜50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶*内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗*内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗*内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血出血减少出血停止*内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停止*止血夹*止血夹*注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝