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申请企业名称：公章)(
经营地址：
法定代表人：
联系人：
联系电话：
申请类别：兽用生物制品□其他兽药□
申请日期：年月日
陕西省畜牧兽医局制
1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，
可随时接受兽药GSP检查。
2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承
担一切后果及有关法律责任。
法定代表人签名：
(公章)
年月日
表一：
1.企业名称2.开办时间
3.经营地址邮编
4.仓库地址邮编
5.法定代表人姓名电话
6.法定代表人住址邮编
电话
7.企业负责人姓名
邮箱
电话
8.联系人姓名
传真
9.经济性质10.经营方式
11.经营范围
12.年营业额(万元)13.年利润额(万元)
人员总数管理人员技术人员其他人员
14.人员组成
15.兽药GSP实施
情况介绍(可附页)
16.初审部门意见
(盖章)
年月日
17.组织验收的畜牧
兽医主管部门意见
(盖章)
年月日
18.备注
注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2.经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、
兽用生物制品、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉药品、精
神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等)。
3.经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。
表二：
填报单位(盖章)：填报日期：年月日
序号姓名职务/岗位
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