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社会医疗保险中的道德风险及防范

1.社会医疗保险中的道德风险与防范概述

2.道德风险来源及影响分析

3.社会医疗保险中的道德风险防范措施

4.道德风险防范措施的成效

5.社会医疗保险治理与道德风险防范

1.社会医疗保险中的道德风险与防范概述

社会医疗保险是国家大力发展的福利项目，但在其实施的过程

中，也存在着一定程度的道德风险。随着我国医疗不断发展，

很多人为了获得更便宜的医疗服务，而采取了一些违反社会伦

理道德的行为，这些行为就是道德风险。因此，社会医疗保险

中的道德风险成为了制约医疗保险可行性、公正性的因素。应

对道德风险是社会医疗保险管理工作的一个重要方面。

2.道德风险来源及影响分析

道德风险主要来源有以下几个方面：保险欺诈、医疗诈骗、医

闹、医院贪污、腐败等。这些行为的震动甚至有可能威胁到医

疗保障的公平性和可持续性，严重损害医疗行业的声誉，严重

影响人们的信任感。

道德风险还会对社会医疗保险制度造成严重影响：降低保险资

金的使用效率；预期风险等于政策设计，套灰制度降低风险承

担能力；提高保险费率，影响到城乡居民的生活质量。社会医

疗保险在防范道德风险方面还有重要差距。

3.社会医疗保险中的道德风险防范措施

社会医疗保险中的道德风险防范应该采取综合性、系统性的方

法，其中包括以下几个方面：

（1）法律和制度防范。社会医疗保险制度要根据实际情况，

不断改进和完善，通过完善法律法规以及制定科学规范和标准

来规范医院和医生的服务行为，制定以权变权，理性用药的具

体措施。

（2）信息技术防范。通过建立健全的信息技术体系，对医疗

保健服务进行监管和管理，尤其是承保信息的管理，以实现保

险“正常交易”的完整性。

（3）加强宣传教育。加强对社会医疗保险制度宣传，对广大

居民进行教育，加强人们对医疗保险风险的知晓和防范。（4）

强化监督管理。通过建立健全社保基金监管机构和维权机构，

控制医疗服务收入，制止医疗的过度治疗、不必要的检查和手

术、过高药费、以及医疗机构内的有偿献血和营养药品等违反

法律或道德的行为。

4.道德风险防范措施的成效

经过近年来的探索和实践，针对道德风险防范，已经取得了显

著的成效。例如，全国各地医院联合执法，严厉打击非法医疗、

欺诈骗保等违法行为，加大打击医疗领域的腐败和“乱收费”行

为，取得了显著效果。其次，在医疗信息技术方面，医疗机构

纷纷开展电子化、信息化的管理，加强了对医疗过程的管理，

提高了医疗保险的管理效率和质量。此外，各级政府和医疗保

险制度管理组织也加强了社会医疗保险制度的宣传和教育，增

强了人们对医疗保险的认知和防范意识。

5.社会医疗保险治理与道德风险防范

社会医疗保险治理与道德风险防范是一体的。不仅需要加强道

德风险防范工作，同时还要提高社会医疗保险治理的能力和水

平，在这个过程中，政策的制定和监管显得尤为重要。为了保

证社会医疗保险的稳定运行和道德风险的防范，需要建立一套

完善的管理体系，落实每一个政策、法规、细则等，为医疗保

险制度的改革和促进提供良好的服务。针对道德风险，要持续

加大查处力度，强化法律法规的落实和制定，加强制度和流程

的管理，提高监督和检查的力度，确保社会医疗保险制度的健

康有序。社会医疗保险中道德风险防范的可以采取预防为主，

即通过制定相关制度和政策，预先防范相关风险；治理与预防

并重，对发生的风险进行及时管理与处置。

以下五个案例，展示了社会医疗保险道德风险防范的实际效果。

1.2017年，湖北省保定市某村委会主任为了个人健康保险赔

款，制造了车祸造成重伤，称是交警和保险公司的巨额赔偿，

直到案件被揭露。

这种行为将严重危害社保基金安全，损害了正常交易的诚信原

则。社会医疗保险要求人们在相信医疗保险的同时，也要有责

任和义务，在社会意义上应当严惩criminals。

2.2018年，云南省个别医院开了一张神经康复的门诊处方，

进行了大量的骗保行为，同时还进行了多项不合理的检查、手

术和药物治疗。

这种行为不仅对社会医疗保障制度构成了损害，而且对患者的

生命、健康和身心造成了极大的影响，应该积极惩治。

3.2019年，河南省某国企职工不慎掉在厕所里，导致身体受

伤，但直接到医院看病，医生说洗手间不属于公司范围，无法

享受工伤待遇。

这种情况可能引起某些非正常意愿的行为。为避免这种情况，

可以加强管理和监管。可以建立健全的社会医疗保险体系，缓

解这种社会和保险相融合的压力。

4.2019年，云南省一个自愿医疗互助组织名为“康途网”的用

户突破了大额的自