DB1310_T 349-2024 职工医疗保险经办服务规范.docx

ICSCCS

03.060A11

1310

廊坊市地方标准

DB1310/T349—2024

职工医疗保险经办服务规范

2024-8-26发布2024-9-26实施

廊坊市市场监督管理局发布

DB1310/T349—2024

I

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由廊坊市医疗保障局提出。

本文件起草单位：廊坊市医疗保险管理中心。

本文件主要起草人：杜会杰、李宏烁、刘洋、樊薇薇、刘欣、邢秀侠、马玉芳、段明华、晁建红、马涛。

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职工医疗保险经办服务规范

1范围

本文件规定了职工基本医疗保险经办服务的总则、服务内容、办理方式、服务支持、保障机制、监督检查、评价与改进。

本文件适用于职工基本医疗保险相关事项的办理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T31506信息安全技术政务网站系统安全指南GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险GB/T31599社会保险业务档案管理规范

GB/T34282.2社会保险关系转移接续第2部分：职工基本医疗保险GB/T34414社会保险经办绩效评价

LD/T01社会保险网上经办服务指南

3术语和定义

GB/T31596.4界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

参保单位

按照国家法律、法规和有关政策规定参加了基本医疗保险的用人单位。

3.2

参保职工

参加了基本医疗保险的在职职工以及参加了基本医疗保险的灵活就业人员。

3.3

参保地

参保职工缴纳基本医疗保险的所属地。

4总则

4,1服务原则

4.1.1依法合规

根据医疗保障领域的法律、法规、规章及相关政策开展基本医疗保险经办服务，正确行使国家赋予的工作职权，维护社会公共利益和服务对象的合法权益。

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4.1.2公平规范

根据基本医疗保险经办规定和程序，公平公正对待服务对象。规范基本医疗保险经办行为，提供规范统一的基本医疗保险经办服务。

4.1.3优质高效

建立健全基本医疗保险经办服务体系，提高基本医疗保险经办服务的可及性与质量。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行。优化服务环境，完善服务设施，推行文明服务，提高服务效率。

4.1.4公开诚信

公开服务内容，履行服务承诺，主动接受政府、社会与服务对象的监督。4.2服务概述

职工基本医疗保险经办服务包括参保和信息变更登记、参保信息查询、个人账户一次性支取、基本医疗保险关系转移接续、异地就医备案、享受门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）报销、生育保险待遇核准支付、医疗救助对象待遇核准支付、医药机构申请定点协议管理和定点医药机构费用结算。

4.3服务时限

4.3.1按照国家、省、市基本医疗保险经办事项规定的时限办理各项业务，并向社会公开告知办理时限。

4.3.2成功受理基本医疗保险经办事项后，应明确告知参保单位或参保职工办结时限。

5服务内容

5.1参保登记

5.1.1医保经办机构应为所属地用人单位提供基本医疗保险单位参保登记服务，包括：新参保登记、暂停参保、注销等。

5.1.2医保经办机构应为参保单位在职职工或灵活就业人员提供基本医疗保险职工参保登记服务，包括：新参保登记、终止、恢复、在职转退休等。

5.1.3医保经办机构应采集、接收参保单位或参保职工按要求提供的参保申请材料，如：统一社会信用代码证书、单位批准成立（注销）的文件、有效身份证件等。

5.1.4参保单位或参保职工可通过医保经办窗口或网上办理参保登记业务，以及查询办理进度。

5.1.5通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为参保单位或参保职工提供规范的《基本医疗保险单位参保信息登记表》和《职工基本医疗保险参保登记表》并指导填写，相应表格参见附录A和附录B。

5.2变更登记

5.2.1医保经办机构应为参保单位提供单位参保信息变更登记服务，如：单位性质、法定代表人、银行账户等关键信息变更。

5.2.2医保经办机构应为参保职工提供职工参保信息变更登记服务，如：姓名、性别、身份证号、出生日期等