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精神分裂症「临床指南」

精神分裂症是最严重的精神疾病之一。每1000名居民中就有4.6

例，终生患病率约为1%，报告的中位发病率为每10万居民15例。

大约三分之二的精神分裂症新发病例发生在45岁之前，即年轻人到中

年人。其特点是经常复发，生活质量明显下降，社会和工作参与减少。

到目前为止，很少受到关注的一个重要因素是极高的死亡率。研

究表明，精神分裂症会使人的预期寿命缩短10到25年。

死亡率升高的原因有很多:自杀率上升(尤其是在疾病的早期)，躯

体疾病的共病及诊断不足，缺乏自我护理，精神/心理治疗不足，以及

治疗引起的不良反应。在诊断后的12个月内，大约10%的首次诊断为

精神分裂症的人企图自杀。根据调查，5-15%的精神分裂症患者会自

杀。

此外，与精神分裂症相关的其他临床特征通常被污名化；精神分

裂症与以前的创伤和暴力经历有关(符合创伤后应激障碍标准的精神分

裂症患者的平均比例高达30%)；共病性物质依赖的患病率高(主要是

烟草，患病率高达80%)、酒精和大麻平均患病率约25%)；高失业率

和无家可归(约12%的患者无家可归)；社会参与度降低。

新的德国临床实践指南

2019年发布的精神分裂症临床实践指南是对1998年和2006年

之前两个版本的全面修订和扩展。

方法：

本研究选择负责制定德国临床实践指南的小组，其组成具有代表

性和多元化性。系统回顾了截至2018年3月的相关文献，确定了

13389篇出版物、5篇临床指南、3篇其他相关的德国临床实践指南和

4篇参考指南。

结果：

•由于现有的抗精神病药物在疗效上没有很大的差异，因此建议急

性抗精神病药物治疗应以副作用为驱动，需要治疗的数量(NNT)为5-8。

•治疗应考虑到运动、代谢、性、心脏和造血方面等因素。

•建议进行持续的抗精神病药物治疗以防止复发(NNT:3)，并对每

个病例进行定期的重新评估。

•还推荐使用以精神障碍和表现形式为主导的心理治疗和社会心理

治疗形式,等级范围从强到中。比如，用于阳性和阴性症状的认知行为

疗法(效果大小d=0.372-0.437)或预防复发的心理教育（NNT：9)；

还应与抗精神病药物联合使用。

•其他方面包括康复、特殊治疗情况的管理、护理协调和质量管理

等。大量的证据可以为指南提供依据，特别是在药物治疗和认知行为

治疗领域。

结论：

精神分裂症患者的巡诊诊断和治疗应在多专业人员参与的过程中

进行，患者及其家属应密切参与。

修订后的指南中最重要的变化是什么?

●对整个生命周期的建议：旧版指南侧重于18至65岁，而新的指

南则包含了对儿童、青少年和老年人(65岁)的重要建议。

●躯体疾病：提出了新的建议，将躯体疾病纳入鉴别诊断(发现继

发性精神分裂症的罕见躯体病因)。对躯体共病的发现和治疗以及降低

高发病率和死亡率给予了特别关注。

●以不良反应为指导的抗精神病药物治疗：鉴于各种抗精神病药物

的效果往往只有很小的差异，因此大多数建议都不将特定药物放在优

先位置。每种情况下都需要权衡风险和收益。因此，重视个体化的抗

精神病治疗，尽可能降低剂量，注意不良反应。

●抗精神病药物预防复发：强调持续抗精神病药物预防的必要性。

相比之前的指导方针，新指南未指定用于预防复发的抗精神药物治疗

的持续时间，应根据各种因素（例如，发作的严重程度，患者社交网

络的稳定性，存在的共病）进行个性化选择，并定期评估。

●难治性精神分裂症：强调排除假性难治性的必要性。在存在药物

治疗耐药的情况下，强调了抗精神病药物氯氮平的重要性。氯氮平应

该在联合抗精神病药物治疗前使用。

●心理治疗：强调应为每个精神分裂症患者提供认知行为治疗

(CBT)，并明确规定了治疗内容和时间(至少16小时，最好超过25小

时)。获得最高推荐等级的其他程序是心理教育、社交能力训练、认知

矫正和与亲属一起工作。

●社会心理治疗：这类治疗(如艺术疗法、身体疗法、人体工程疗

法)作为进一步治疗方法的重要性得到加强，但总体上推荐等级低于心

理治疗。

●特殊治疗条件：本模块包含紧张症、抑郁和自杀倾向、创伤后应

激障碍和物质使用障碍(酒精、烟草、大