高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗课件.ppt

2000年ESC肺栓塞临床分型大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15min以上；须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降非大面积肺栓塞：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞次大面积肺栓塞：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现2000ESC肺栓塞诊断治疗指南第1页/共23页

2008年ESC肺栓塞危险分层指标临床特征休克低血压右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a:低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上、除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008ESC肺栓塞诊断治疗指南第2页/共23页

—临床表现一右心室功能不全一心肌损伤(休克或低血压)高危(15%)十十a+a溶栓或肺动脉血栓摘除术十十中危不建议溶栓，但可选(3%~15%)择性溶栓十低危(1%)抗凝治疗2008年ESC肺栓塞指南危险分层及推荐治疗早期死亡风险危险分层指标推荐治疗a:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况2008ESC肺栓塞诊断治疗指南第3页/共23页

2011AHA肺栓塞危险分层大面积肺栓塞：急性PE伴低血压(收缩压90mmHg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等)、无脉或持续性严重心动过缓(心率40次/分，有休克的症状或体征)。次大面积肺栓塞：急性PE不伴体循环低血压(收缩压≥90mmHg),但合并右室功能障碍或心肌坏死。1.有下列一项即有右室功能障碍：①超声心动图示右心室扩张(心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比0.9)或右室收缩障碍；②CT示右室扩张(四腔心右室直径与左室直径之比0.9);③BNP升高(90pg/ml);④NT-proBNP升高(500pg/ml);⑤心电图改变(新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。2.出现下列一种情况即为心肌坏死：①TnI升高(0.4ng/ml)或TnT升高(0.1ng/ml)。低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积PE预后不良的临床指标。2011AHA大面积第4赛/共懿贸血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南

2011AHA指南溶栓建议急性大面积肺栓塞，如出血风险较低，溶栓治疗(Ⅱa类，B级)。急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓(Ⅱb类，C级)。》低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗(Ⅲ类，B级)急性次大面积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗(Ⅲ类，B级)2011AHA大面积肺第责页旗23栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南

溶栓时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好由于肺动脉血栓形成有动态过程，溶栓时间也可适量放宽第6页/共23页

可疑高危急性肺栓塞患者诊治流程可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血压或休克)是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治