呼吸衰竭病历书写范文.docx

呼吸衰竭病历书写范文

一、基本信息

姓名：张某某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2024年10月11日

主诉：呼吸困难加重2天，伴有发绀及意识模糊1天。

二、现病史

患者因慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，近2年来症状有所加重。2天前出现呼吸困难加重、气促，伴有少量白痰，未经正规治疗。1天前出现明显口唇发绀、四肢乏力，并逐渐出现意识模糊，遂急诊入院。

三、既往史

1.COPD：确诊5年，常用支气管扩张剂治疗，平时有轻度活动后气促症状，冬季易感冒。

2.高血压：病史3年，常规口服降压药，血压控制不佳。

3.糖尿病：病史2年，使用胰岛素控制血糖，血糖波动较大。

四、体格检查

1.一般情况：急性痛苦病容，神志淡漠，面色苍白，口唇发绀。

2.生命体征：体温36.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度85%（吸氧条件下）。

3.呼吸系统：胸廓两侧对称，呼吸动度减弱，可闻及双肺散在干湿啰音，双肺呼吸音减弱，叩诊呈过清音。

4.心血管系统：心率112次/分，律齐，未闻及杂音。

5.腹部：平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

五、辅助检查

1.血气分析：

pH7.28，PaO?58mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。

结果提示：Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症，高碳酸血症）。

2.胸部CT：

双肺可见陈旧性肺气肿表现，右下肺可见少量炎性浸润影。

3.心电图：

窦性心动过速，未见异常Q波或ST段改变。

4.血常规：

WBC12.5×10?/L，N80%，L18%。

5.生化检查：

血糖：11.2mmol/L

电解质：钾3.8mmol/L，钠137mmol/L，氯100mmol/L。

六、诊断

1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）

2.Ⅱ型呼吸衰竭

3.高血压病3级（极高危）

4.2型糖尿病

七、治疗方案

1.吸氧：低流量持续吸氧，维持血氧饱和度在88-92%。

2.药物治疗：

支气管扩张剂：静脉应用氨茶碱以缓解气道痉挛。

抗感染：给予广谱抗生素，如头孢曲松钠，静脉滴注抗感染。

糖皮质激素：短期内使用小剂量激素，控制炎症反应。

利尿剂：静脉使用呋塞米，减轻肺部水肿症状。

3.控制高血压：根据血压情况适时调整降压药物。

4.血糖控制：根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。

5.监测与护理：密切监测血气分析、心电图及生命体征变化。

八、病程记录

第1天：患者吸氧后，血氧饱和度略有提升至90%，但呼吸仍显困难。低流量氧疗继续，继续扩张气道药物及抗感染治疗。

第3天：呼吸状况有所改善，血气分析复查结果为：pH7.33，PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg。患者精神状况稍好转。

九、出院计划

1.继续药物治疗：出院后继续口服支气管扩张剂及抗感染药物。

2.健康教育：建议患者进行戒烟，预防呼吸道感染，避免寒冷气候刺激。

3.复查：出院后1周内复查血气分析、血压及血糖，确保稳定。

十、总结

患者因慢性阻塞性肺疾病加重导致Ⅱ型呼吸衰竭，在规范的吸氧、抗感染、支气管扩张及糖皮质激素治疗下，症状得以改善。