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医院全科医生与社区居民签约服务协议书

甲方：

大山市A区社区卫生服务（中心/站）团队长：联系电话：

乙方：

联系电话：

健康档案号：

家庭成员人数：

地址：

为进一步深化基层医疗卫生综合改革，不断完善合理分级诊疗模式，

提升社区卫生工作能力，推进家庭医生制服务，满足居民最基本的医疗

卫生需求，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供基本公共卫生服务和

基本医疗服务。

二、甲方根据乙方家庭成员服务需求提供个性化服务。

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三、乙方有特需约定社区卫生服务项目，双方通过协商确定。

四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将身体健康状况、

变化情况及健康相关信息、资料及时准确告知甲方，保证相关信息、资

料的真实性、合法性，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

五、为乙方提供服务过程中，因乙方隐瞒相关信息或不执行防治方

案、指导意见而产生的后果由乙方自行承担。本协议为试点版本，如与

国家有关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。服务项目一、基

本公共卫生服务（免费）（一）居民健康档案管理为家庭成员建立居

民健康档案，记录个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理和其他

医疗卫生服务内容。保证记录内容真实、准确、完整，及时更新并做好

信息的必威体育官网网址工作。居民有权随时查阅。

（二）健康教育宣传普及健康知识，为家庭成员提供健康咨询。

开展大课堂讲座，及时将健康教育讲座信息告知签约家庭并发放健教材

料；及时将季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。

（三）预防接种为家庭儿童建立预防接种证和预防接种卡等预防

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接种档案。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对儿童进行常规接种（一

类疫苗免费）。每半年对预防接种卡进行1次核查和整理。

（四）0-6岁儿童健康管理为0-6岁儿童登记造册建档，按期进行

家庭访视和健康随访工作，为儿童进行相关血常规和听力检查，进行生

长发育评估，对发现有影响健康情况给出指导建议。

（五）孕产妇健康管理为孕产妇进行登记造册建档，提供早、中、

晚期健康管理服务、为孕产妇进行相关检查，为产妇做好产后访视和产

后检查工作。

（六）65岁以上老年人健康管理每年对65岁以上老年人按照国

家规范进行一次健康检查、开展生活方式和健康状况评估，及时告知健

康体检结果并进行相应健康指导和干预。

（七）高血压患者健康管理对原发性高血压患者，每年提供4-7次

随访服务，至少4次面对面的随访和1次较全面的健康检查。及时反馈

体检信息，进行生活方式和健康状况评估和健康指导，需要转诊的，做

好转诊建议和协调工作。

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（八）糖尿病患者健康管理对确诊的2型糖尿病患者，每年提供

4-7次随访服务，至少4次面对面的随访和1次较全面的健康检查。每

年免费提供4次测血糖。及时反馈体检信息，进行生活方式和健康状况

评估以及健康指导，需要转诊的，做好转诊建议和协调工作。

（九）重性精神疾病患者健康管理在专业机构指导下，对监护人与

患者知情同意的在家居住的重性精神疾病患者进行健康管理，建立健康

档案、每年至少随访