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疾病名：脊髓火器伤

英文名：missileinjuriesofthespinalcord缩写：

别名：

疾病代码：ICD：T09.3

概述：脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓开放性损伤，每因合并颈、胸和腹部重要脏器损伤，使伤情趋于复杂，加之脊髓本身损伤多为完全性，预后较差。

流行病学：20世纪90年代以来，脊髓火器伤在国外，特别是在美国的大都市中，已经有明显增多的趋势，有报道称火器伤导致的脊髓损伤实际上已成为除交通事故、跌落伤外的第3大病因，在我国这方面的报道也不少见。

病因：由枪弹或弹片引起脊髓损伤。

发病机制：在脊髓火器伤，子弹的致伤能力是直接由它的质量和速度所决定(E=1/2MV2)，而相对于质量而言，速度的作用更为明显。致伤物在战时多为高速子弹或弹片，其飞行速度大于1000m/s，而平时则以低速子弹为主。低速飞行物造成脊髓损伤相对较轻，常见的是直接撞击、挤压和挫裂。高速飞行物呈滚动式前进，对组织的直接毁损更为严重，当其击中骨质时，可使之成为继发投射物，尤为突出的是，其在伤道内形成的强大侧方冲击力，可达135kg/cm2，殃及远离伤道的脊髓。高速弹造成的脊髓损伤，甚至可以不直接击中脊柱，在不发生脊柱骨折，穿通或者弹片存留的情况下引起脊髓挫伤。此外，特殊的受

伤机制是枪弹击中臂从神经的瞬间撕扯脊髓的后索和侧索。根据枪伤动物的实验结果，脊髓火器伤的病理改变为：

1.贯通伤高能量弹丸穿过椎体或椎管时造成脊髓损伤，分为以下几种：

(1)横断：致伤物贯通椎管，击断脊髓，或贯穿椎体后，能量传递到脊髓，使之断裂。缺损1～1.5cm，断端不整，硬膜多有破损。断端1～2cm范围内灰质中心出血，逐渐向周围扩展，42h后整个断面坏死。

(2)完全性挫裂伤：飞弹穿过椎管壁或相邻部位，冲击波挫伤脊髓，但其外观尚完整，硬膜多无损，常伴有骨折。改变类似上述横断面，但较之更为严重，

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进展更快。

(3)不完全挫伤：弹丸通过椎旁、椎间盘，冲击波作用于脊髓。其外观正常。镜下见灰质中多处出血灶，白质改变不明显，或仅有少许退变。

(4)轻度挫伤：弹道距椎管稍远(如穿过棘突)，脊髓大体无改变，镜下见灰质中央点状出血。

2.盲管伤飞弹速度较慢时，可停留于椎管内或椎管壁上，其脊髓损伤的程度比相同部位的贯通伤低一个级别。

临床表现：

1.伤口情况多位于胸段，其次位于腰、颈段，最次位于骶段，这与各部位节段的长度相关。伤口污染较重，可有脑脊液或脊髓组织流出。

2.脊髓损伤特征由于火器伤在原发创道外还存在的震荡区和挫伤区效应，受伤当时表现出的神经系统功能损害的平面可高出数个节段，随着此种病理改变的恢复，受损平面可能下降。因此，伤后早期行椎板切开脊髓探查术时对此应有所考虑。与脊髓刃器伤相仿，完全性损伤占多数。

3.合并伤颈部可伴有大血管、气管和食道损伤，胸腹部有半数合并血、气胸、腹腔内脏损伤或腹膜后血肿，因此，休克发生率高。

并发症：脊髓火器伤的突出并发症是感染。感染可发生在伤口、椎管内(硬膜外或硬膜内)，防治方法重在彻底清创、充分引流和全身大量应用抗生素。子弹的存留有引起铅中毒的可能，特别是在弹片直接与脑脊液或者形成的假性囊肿液相接触时，弹片中含的铅成分可能发生分解而引起慢性铅中毒，主要表现为：腹痛、痴呆、头痛、记忆力丧失、肌无力等。治疗可以采用乙二胺四乙酸(EDTA)，二巯丙醇(BAL)等金属鳌合剂。

实验室检查：腰椎穿刺可能发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织时，证明脊

髓实质有损伤，至少蛛网膜下腔有出血。其他辅助检查：

1.X线平片观察子弹或弹片在椎管内、椎旁的滞留位置，有无骨折。根据脊椎骨受损的部位估计脊髓受损的严重程度。

2.CT扫描当X线片上脊柱受损的情况显示不清时，行轴位CT扫描可提示骨折的部位，椎管内有无骨折片突入或金属碎片。注意有无椎管内血肿。

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3.MRIMRI能够准确的显示脊髓受损的情况，具有不可替代的优势，但在脊髓火器伤时是否采用MRI检查，特别是可能有弹片位于髓内时，应慎重分析。MRI扫描时产生的强大磁场可能使位于髓内的弹片发生移位，引起更严重损伤，并且金属异物本身也可以使检查产生伪影。伤道内，特别是椎管内无金属弹头或弹片存留时，MRI检查能最准确地显示脊髓受损状态。

诊断：鉴于脊髓火器伤或合并伤的高发性，首先强调不能遗漏危及生命的合并伤的诊断，必要时应行血管造影明确有无大血管的损伤。脊髓火器伤一般根据枪弹伤的入(出)口和伤道的方向及脊髓损伤的神经系统症状可做出初步诊断。受伤当时神经系统损伤程度同样需要采用Frankel分级或者ASIA评分进行记录