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城镇职工基本医疗保险基础知识

医疗保险是社会保险制度的重要组成部分。医疗保险是

指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集建

立医疗保险基金，当参加医疗保险的人员因疾病需要获

得必需的医疗服务时，由经办医疗保险的社会保险机构

按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保

险与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对

劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。

医疗保险分为：

普通医疗保险：普通医疗保险是医疗保险中保险责

任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出

的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团

体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保。

普通医疗保险一般采用补偿方式给付医疗保险金，对门

诊医疗费规定每次门诊的最高给付限额，对住院医疗费

规定每次连续住院期间的最高给付限额，在限额之内，

按被保险人实际支出的医疗费给付医疗保险金。

意外伤害医疗保险：意外伤害医疗保险，负责被保

险人因遭受意外伤害支出的医疗费。意外伤害医疗保险

一般作为意外伤害保险（基本险）的附加责任，个人和

团体都可以投保，不检查被保险人的身体。意外伤害医

疗保险为附加险时，保险期限与基本险相同，保险金额

可以与基本险相同，也可以另外约定。意外伤害医疗保

险一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险

金额即给付限额，还要规定治疗期限。治疗期限一般为

90天、180天或360天，自被保险人遭受意外伤害日起

算，可以延迟到保险期限结束之后。

住院医疗保险：住院医疗保险，负责被保险人因疾

病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被

保险人的门诊医疗费，可以团体投保，也可以个人投保。

住院医疗保险既可以采用补偿给付方式，也可以采用定

额给付方式。补偿给付方式的住院医疗保险，要规定对

每名被保险人的保险金额，既累计最高给付限额。被保

险人在保险期内因疾病或意外伤害需要住院治疗时，每

次住院支出的医疗费，保险公司都予补偿，但一次或多

次医疗保险金给付的累计总额不超过保险金额。超过保

险金额的住院医疗费，由被保险人自行承担。

手术医疗保险：手术医疗保险属于单项医疗保险，

只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门

诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独

承担，也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。

手术医疗保险可以采用补偿给付方式，也可以采用定额

给付方式。采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定

作为累计最高给付限额的保险金额，被保险人在保险期

内无论一次施行手术治疗还是多次施行手术治疗，只要

实际支出的手术治疗费未超过保险金额，保险公司就要

按实际支出的手术医疗费给付医疗保险费。定额给付的

手术医疗保险，不论被保险人为施行手术实际支付的医

疗费是多少，保险公司只按被保险人施行手术的种类定

额给付医疗保险费。因此，这种医疗保险首先要列出各

种手术的详细目录，然后一一规定各种手术的的给付定

额。

特种疾病保险：特种疾病保险以被保险人患特定疾

病为保险事故。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，

保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经

济需要。尽管现代医学不断发展，新的检测手段、治疗

技术和药物不断出现，但仍对一些疾病缺乏有效的治疗

手段，如恶性肿瘤、艾滋病、严重的心血管疾病等，这

些疾病既难以治愈，又不会立即令人死亡，往往还有一

段存活期。在这一时期，治疗、护理费用巨大，给人们

带来沉重的经济压力。特种疾病保险所承保的疾病，一

般是那些对人的生命威胁大、治愈的可能性极小的疾病，

如恶性肿瘤、艾滋病、严重的心血管疾病等。一份特种

疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承

保若干种特定疾病。特种疾病保险是长期保险业务，保

险期限一般长达十几年，可以单独投保，也可以作为人

寿保险的附加险投保。特种疾病保险采用定额给付方式，

保险金额由投保人与保险人双方约定。被保险人一旦被

确诊患有保险合同中约定的特种疾病，保险人按照保险

金额一次性给付保险金，保险责任即行终止。

1、参加基本医疗保险的范围和对象有哪些？

基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位，包括企业（国

有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机

关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人

员条件成熟的也可