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科室准备材料

一、依法执业

1)医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}

2)医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}

3)科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编（医务科发的小册子）

(2)人力资源管理{医务人员执业证书复印文件夹}

(3)科室2010年至目前的排班表{无执业医生资格不能单

独排班}

二、医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度（医务科发的小册子）

2)专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管

理等）

3)科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指

标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}

4)质控科医疗质量检查结果及反馈资料

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持

续改进资料}

（1）医疗管理规章制度

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生

部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理

应用”手册

（3）质控记录本同时含病历质量评分标准、抗菌药物检查、

处方检查等考核标准

（4）2011年每月质量检查反馈给科室的检查结果

(5)2010年级2012年质控信息

6）双向转诊管理制度的资料和记录，

7）临床路径管理的相关资料，包括医院下发的关于临床路

径的相关文件、本科室临床路径方案等，

三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1)医院医疗诊疗常规

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3)科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术

权限}

4)科室各级人员岗位职责、工作制度

四、医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务

科下发的小手册}

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{包括医务

科、护理部等科室下发的预案}

3)差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗

纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有

可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}

五、医院感染管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}

六、科室医疗技术准入管理

1)科室一类技术目录；

2)医院新技术、新项目管理资料（医务科发）

3)科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结

等相关资料}

4)科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需

经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作

的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申

报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】

(4)各专业技术项目资料

（二）、疑难病例讨论记录本：对诊断不明或治疗效果

不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、

主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报

告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意

见，主持人总结，记录医师签名等。

（三）、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（具体

到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、

性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演

变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或

失败），记录者签全名。

（四）、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院

病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。

要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，

主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓

名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包

括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶

化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教

训，主持人总结，记录者签全名。

（五）、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的50%，它

集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各

科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，

提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的

指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、

半年和年终各分析一次。