医疗机构消毒供应中心评估新版细则.docVIP

医疗机构消毒供应中心评估细则

考核项目

考核原则

考核细则

分值

考核办法

扣分

备注

一、管理水平

300分

1.集中管理工作方式

60分

1.1医院CSSD采用集中管理方式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用诊断器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。

1.2医院手术室重复使用诊断器械、器具和物品暂不能集中到CSSD解决，应有实行集中管理筹划和方案。手术室清洗、消毒、灭菌设施及质量规定应执行卫生部卫生行业原则WS310.1、WS310.2、WS310.3规定。

1.3外来医疗器械均应由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。医院组织制定对外来医疗器械接受、清点等管理制度。

1.4内镜清洗消毒应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。

1.5口腔诊断器械清洗消毒应符合卫生部《医疗机构口腔诊断器械消毒技术操作规范》。

60

现场查：

1.医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置状况。

2.未集中管理查:手术室、口腔科等设施及内镜清洗消毒等基本条件。

一项不符合扣12分

2.区域性消毒供应工作方式

+20分

2.1医院CSSD为附近医疗机构提供服务，应涉及清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。

2.2接送双方订立合伙合同书，明确接送双方承担责任。

2.3接送双方明确解决物品种类、质量规定等有关文献资料。

+20

抽查:

区域化管理制度；

物品质量及数量；

接受发放记录。

符合2.1加10分,别的各加5分

3.医院管理职责贯彻

60分

3.1医院CSSD管理体制。应有一名院领导分管CSSD建设和管理工作，使其在院领导或有关职能部门直接领导下开展工作。

10

查资料：理解CSSD管理组织和主管部门。

不符合扣5-10分

3.2医院管理职责到位。

3.2.1CSSD建设规划应与本机构规模、任务和发展规划相适应，应将工作管理纳入医疗质量管理体系中。

3.2.2护理部、人事部依照工作量合理调配工作人员，贯彻岗位培训制度及安排CSSD工作人员参加消毒灭菌专业、医院感染管理专业等有关继续教诲。

3.2.3护理质量管理委员会及医院感染管理委员会等对CSSD建设与管理予以指引，定期进行检查和评价。

20

查资料：

CSSD规模能满足医院临床需要；继续教诲记录；

对CSSD质量检查记录

一项不符合扣5分

考核项目

考核原则

考核细则

分值

考核办法

扣分

备注

（续）

一、管理水平

(续)

3.医院管理职责贯彻

3.2.4设备科负责购买设备技术参数审核，建立对厂家设备安装、检修质量审核、验收制度，专人负责供应室设备维护和定期检查，按有关规定对CSSD所使用各类数字仪表，如安全阀、压力表等进行校验，压力蒸汽灭菌器有计量部门定期检测记录，并建立设备档案。

3.2.5总务部门对CSSD水、电、压缩空气及蒸汽供应能保证质量，定期进行设备、管道维护和检修，并做好记录。

查资料：

设备部门对CSSD有关设备维护和检修资料；

CSSD寻常维护资料。

3.3人员构造合理。

3.3.1医院应依照CSSD工作量及各岗位需求，科学、合理配备具备执业资格护士、消毒员和工人。设科主任、科护士长或护士长等负责人。依照医院工作需要，设组长、质控员等岗位。

3.3.2CSSD负责人要具备大专或以上学历，有良好专业知识和技能，应定期接受市级以上医院感染管理和消毒供应专业培训。

3.3.3所有工作人员均要通过相应岗位系统培训，工作能力符合岗位工作需要。消毒员必要接受消毒隔离知识与技能培训并持有效压力容器上岗证。工人应接受相应岗位知识与技能培训，培训合格后方可上岗。

3.3.4工作人员每年应进行健康体检，患有精神障碍等人员不适当从事CSSD工作。

15

听报告及查资料：

CSSD组织构造及人数；

负责人接受培训资料；

CSSD岗位培训资料及消毒员压力容器操作证等；

体检资料；

一项不符合扣5分

3.4人员分层级管理和合理排班

3.4.1工作区域可设组长或指定专人负责，组织及贯彻本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作，应定期对工作环节记录数据进行汇总分析，提出改进办法，并有有关资料。

3.4.2专人负责CSSD物品入库质量及数量核查，负责组织和贯彻对清洗消毒设备、医用热封机、干燥柜、各种灭菌器等设备定期性能参数确认工作，承担CSSD成本分析与控制责任。

3.4.3护士、工人岗位职权清晰，护士应具备培训和指引工人工作能力并履行督导职责。

3.4.4消毒员负责灭菌过程全程质量观测与监测，发现问题及时报告组长或护士长。

15

查资料和现场考察：

各岗位工作职责制度与贯彻状况；

抽查工作人员对职责掌握状况；

一项不符合扣5分

考核项目

考核原则

考核细则

分值

考核办法

扣分

备注

（续）

一、管理水平

(续)

3.医院管理职责