临床实践能力考核.pptx

产科临床实践能力考核培训

1.病史汇报

2.床边评估

3.相关操作

5.总结评价(提出护理问题及相关护理措施)6.护理记录

7.老师评价

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考核流程

1.个人准备

2.向考官老师礼貌介绍自己。

如：考官老师好，我是***,**届毕业的，目前是护士?,我分管的床位是*床-*床，今天我汇报的是*床的病史

汇报病史(一)

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汇报病史(二)

1

2.汇报病史要素：

(1)一般资料：床号、姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业、婚育状态

(2)主诉

(3)诊断

(4)四史：现病史(入院经过)、既往史、个人史

(含孕产史)、家族史

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汇报病史(三)

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(5)体格检查

(6)辅助检查，尤其是阳性指征(做了哪些检查，哪些检查是异常的)

(7)给予的治疗(含临时特殊用药及治疗)

(8)目前病情

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床边评估(准备工作)

1.洗手

2.准备床边评估的用物

2.核对病人身份

2.介绍自己、说明来意

3.关注病人目前的状态(体位、输液、监护仪器的数值、管道、床单元、主诉)

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1

床边评估(与患者沟通)

1

4.和病人沟通了解病人目前情况，发现护理问题

如：饮食、睡眠、二便、自理能力、活动能力、心理状态、社会支持系统、有没有经济负担、有无不适主诉(产后有无腹痛?阴道出血?奶涨?出汗?产前胎动?)

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床边评估(体格检查)

1

孕产妇

(1)基础护理部分：从头开始检查，头发、面部、双手(指甲)、皮肤、会阴，病员服、

(2)管道检查：从头到脚(氧气、深浅静脉、胃管、营养管、胸管、最后导尿管等)

(3)胸部检查：乳房(是否对称、有无破损、硬结、奶涨、乳头有无凹陷扁平)、

(4)腹部检查(伤口情况，宫缩情况)

(5)会阴伤口?恶露量色与形状

(6)翻身检查背部等

(7)检查四肢活动度，有无水肿破损

(8)其他(根据病人当时情况)

(9)核对安全标识

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床边评估(体格检查)

新生儿：

肤色(黄疸?紫绀)、呼吸(鼻塞?急促?)、哭声(强度响度)、脐部(渗血?渗液?水

肿?)、喂养(母乳?人工?)、吸吮(强弱)、肌张力、大小便

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1

“我的汇报结束了，请考官老师批评指正”(体

现尊重、礼貌、谦虚的态度)

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注意：

1

1.注意核对病人身份

2.注意洗手指征

3.注意病人保暖，保护病人隐私

4.操作考核不能机械执行，要先评估病人目前是否需要该操作。

5.沟通要有亲和力，能够随机应变

6.评估必须要发现问题，才能制定护理问

题

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产前待产举例

■考官老师好，我是周伶霞，2002年工作,目前是主管护师，我负责的床位是1-8床，分别是**病情，下面我想向您详细汇报的是1床的情况

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■1床丁一，女，20岁，江苏常州人，高科，

无业，已婚，

■于2014年06月16日21:00因停经36+1周，血糖异常三月余，腹痛三小时急诊入院。

■入院诊断为G₁P₀孕36+1周待产LOA,先兆早产，妊娠期糖尿病

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辅助检查

入院做了如下检查：尿常规、肝肾功能电解质等血液检查，心电图、胎心监护均未见明显异常，B超示：BPD9.1cm,FL6.8cm,

AFl12.2cm,示头位单胎晚孕，血常规示HB90g/L,随机微血糖7.2mmol/L

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治疗与目前状态

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入院给予如下治疗：产科护理常规、二级、普食、听胎心q2h,数胎动tid,吸氧30分钟bid,测血压qd,测微血糖qid,

入院后立即予硫酸镁保胎、地塞米松促胎肺成熟等对症处理后，宫缩30/7,06-1703:25遵医嘱予停用硫酸镁，改安宝100mg加生理盐水

500ml以8滴/分静脉滴注，半小时后宫缩20/10,之后不规则，现为入院第二天，T、P、BP

正常，安宝以15滴/分静脉滴注，P115次/分，

宫缩10/20

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III

制定护理问题(诊断)

(回到护士站，洗手)

通过以上评估，发现孕妇存在以下问题：首优：疼痛与宫缩有关

次优：焦虑与担心早产儿预后有关第三：有围生儿受伤的危险

第四：有药物中毒的危险与用保胎药有关

第五：营养失调与血糖控制欠佳有关第六：知识缺乏?

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I

“考官老师，病史汇报完毕，现在我要进行床边评估”

洗手，准备治疗车、洗手液等

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来到孕妇床边

1.确认身份(沟通)

2.介绍自己