医院获得性肺炎诊治指南 课件.ppt

医院获得性肺炎(HAP)

肺炎的概念o肺炎(pneumonia)是指肺实质(终末气道、肺泡腔)和肺间质(肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等)的炎症。o通常是指肺实质的炎症。2

respiratorybronchiolessmoothmusclealveolarductalveolarsacsaloealivcon肺组织的呼吸部terminalbronchiole3

肺炎的分类o病因分类o解剖分类o按患者获得肺炎的场所分类

按肺炎获得的场所分类社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)

医院获得牲肺炎国ospiahdcquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomialpneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。

HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。HAP的诊断包括两层含义：(1)确定是非患有肺炎。(2)确定肺炎的病原学。

临床表现和影像学所见是诊断HAR的要点：(1)患者有发熟细脆增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但特殊情况除外。(2)影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热38.3℃、白细胞增高12×109/ml、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。(3)但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23%,特异性为97%,可能会漏诊很多HAP。(4)结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临床表现，诊断HAP的敏感性达69%,特异性达75%。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。8

当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综谷征(ARDS)、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。卡氏肺孢子虫肺炎有10%一20%患者X线检查完全正常。

明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创和有创两类(1)咳出的痰液(2)气管内抽吸物(ETA)(3)BAL(4)PSB方法(1)定量(2)半定量呼吸道标本临床诊断一明确病原体10

无创性技术(1)达栋的合格痰液末诊断一明确病原体(2)气管内抽吸物(ETA)(3)气管内抽吸物定量培养(ETA-QC)(4)显微镜分析(5)抗体包裹细菌(ACB)(6)非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB)(7)非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)有创性技术(1)支气管镜保护性样本刷(B-PSB)(2)支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL)(3)BAL液显微镜检查(4)细菌指数(BI)11

0genBruchPostionCioaedruahPosition12PSB

支气管镜保护性样本刷(B-PSB);定量培养，以≥103CFUml为诊断标淮，木其敏感性为66源%京，特异性为90±15%。支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL):定量培养以≥104CFUml为诊断标准，与肺组织学标准比较，敏感性为77%,特异性为58%。气管内抽吸物定量培养(ETA-QC):以≥105CFU/ml为标准，一项研究示阴性预测值95%,阳性预测值50%。另一项研究示敏感性为93%,特异性为41%。13

呼吸道标本米定量法得出的结果党不作为诊断肺炎的可靠依据。咳出痰液的定量法数据还未见报道。所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义：(1)合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)。(2)合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。(3)入院3天内多次培养到相同细菌。14

HAP:无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发