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医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度

一、多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌主要为：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鮑曼不动杆菌（CR-AB）、多重/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）、多重耐药结核分枝杆菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌。

二、严格落实卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》和我院《细菌耐药监测、预警、干预管理制度》，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。

三、实行医院感染管理科、检验科、药剂科、医务科、护理部、临床科室等多部门联合协作机制

（一）成立由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及医院感染重点临床科室组成的多重耐药菌控制管理小组，医院感染管理科主任任组长，检验科主管细菌室副主任或指定技术骨干为副组长，医务科、医疗质量管理与控制部、检验科、药剂科、护理部等部门负责人和内科、外科、妇产科、儿科主任和感染性疾病科、呼吸科、ICU、血液病学专科等病区主任为小组成员，联合开展对多重耐药菌的监测与控制。

（二）多重耐药菌控制管理小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导组织与监督管理，组织召开联席会议；副组长负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，带领各小组成员组织实施。

（三）各临床科室医院感染管理小组为实施多重耐药菌控制措施的执行组织，承担所在病区在多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责，组织实施和督促各级人员落实各项防控措施。

四、实行多重耐药菌管理的定期联席会制度，保持医疗质量持续改进。实行多重耐药菌管理的联席会议，多重耐药菌控制管理小组至少每半年召开一次联合会议，对全院存在问题和缺陷进行分析讨论，制订控制措施；各临床科室医院感染管理小组至少每季度召开一次会议，对科室存在问题或缺陷进行分析讨论，制订整改措施，对落实情况详细记录，持续改进。

五、各部门分工及各级人员职责

（一）检验科细菌室

1.切实提高细菌室病原学诊断水平，不断改善病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件和方法。

2.及时报告细菌药敏实验结果，如为多重耐药菌，报告单上应有明显标识和提示，并有多部门快捷获得抗菌药物敏感性报告与耐药趋势的信息渠道。

3.从临床标本中检测到多重耐药菌时应电话通知临床医生和医院感染管理科（并有记录），并一起讨论应对措施；或增加药敏试验的范围，补充备选药物，进行联合药敏试验。

4.有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。

5.每季度公布内科、外科、儿科、妇产科和ICU、呼吸科专科等重点科室前五位病原微生物名称和耐药率、医院感染病原微生物名称和耐药率。

6.每季度对各科室微生物标本送检情况及标本质量、细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论与反馈。

（二）临床科室

1.落实医务人员手卫生。科室主任和护士长认真督促医生、护士、保洁员等各级各类人员严格执行《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《隔离技术规范》，在标准预防的基础上，严格实施接触隔离措施，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用过的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.临床医生对感染患者应及早进行病原体送检，主动跟进检测结果，接到细菌室多重耐药菌报告后，主管医生须开“细菌名称接触隔离”（例如：MRSA接触隔离）医嘱，严格执行隔离措施及填写个案登记表，次日晨会时进行交班。在病程中做好患者治疗及预后情况的记录，必要时请临床药师或报告医务科组织院内相关专家会诊，指导合理选用抗菌药物。直到连续2份标本（每份间隔24h）均未培养出多重耐药菌或感染已经痊愈方能解除隔离，停止医嘱。

3.主管护士接到隔离医嘱，须做好患者一览表、床边、病历夹面的隔离标识，严格执行隔离措施及多重耐药菌防控措施执行情况查检表》放护理记录夹内，按要求执行，写好护理记录“病人**（标本类型）中检出多重耐药菌，做好接触隔离及健康宣教”，报告科室护士长，连续3天在早交班会进行交班并记录，同时通知保洁、陪检人员，向患者及家属发放《多重耐药菌-健康知识》”，同时督促与指导病房保洁员、患者家属等人员认真落实隔离措施。

4.保洁员：在护士的指导下，做好环境、物表的清洁消毒及医疗废物的处置。

5.各科室医院感染管理小组成员督促主管医生、主管护士及时填写《多重耐药菌防控措施执行情况查检表》（附件2）。

6.临床医务人员应及时了解病原微生物监测情况，及时了解全院及本科