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附件：1.职业健康检查机构备案表
2.职业健康检查机构备案申请材料具体要求
3.开展外出职业健康检查备案表
4.职业健康检查机构备案变更表
5.职业健康检查机构备案回执
6.职业健康检查机构备案变更回执
—1—
附件1
职业健康检查机构备案表
备案单位名称（公章）：
填表日期：年月日
安徽省卫生健康委员会制
—2—
填写说明
1.本申请表由申请备案的职业健康检查机构填写，填写时，
文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
2.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3．□对应的项目，如有则标☑，没有则留空。
4.“单位性质”一栏填写国有、集体、民营、中外合资、中外
合作、外商独资等。
5.“主管部门”一栏填写核发其《医疗机构执业许可证》的卫
生健康主管部门名称。
6.凡申请资料为复印件的，均应当清楚并在复印件上写明“与
原件完全一致”，复印件要加盖公章。
7.本申请表及所附资料一式二份，申请资料应使用A4纸打
印，并按照先后顺序装订成册。
—3—
职业健康检查机构备案表
备案单位名称单位性质
备案单位地址邮政编码
医疗机构执业
许可证号/放射主管部门
诊疗许可证号
法定代表人职务/职称身份证号码
联系人联系电话
传真电子邮箱
□1.接触粉尘类□2.接触化学因素类
备案检查
□3.接触物理因素类□4.接触生物因素类
项目类别
□5.接触放射因素类□6.其他类（特殊作业等）
□1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当提交《放射诊疗许可
证》）及副本（复印件）；
所
□2.具有相应的工作场所证明资料；
附□3.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗
资卫生技术人员证明资料；
料□4.至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料；
□5.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备证明资料；
清
□6.职业健康检查质量管理制度有关资料；
单
□7.备案的职业健康检查项目详细说明；
□8.具有与职业健康检查信息报告相应条件的证明资料。
核发其《医疗
机构执业许可（签署初核意见）
证》的卫生健（盖章）
康主管部门意年月日
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