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商业医疗保险的保费计算方法研究

陈滔1卓志1李良军2杨树勤3

(1.西南财经大学保险学院，四川成都610071；2.泰康人寿保险公司健康保险部，北京

100036；3.华西医科大学公共卫生学院，四川成都610041)

［关键词］医疗保险；保费制度；保险费；精算监督；医疗保障制度

［摘要］商业医疗保险保费计算方法是保险公司进行医疗保险产品定价的重要手段，也

是保险监管部门进行精算监督的客观依据。随着我国医疗保障制度改革的进一步深入，商业

医疗保险在整个国民医疗保障体系中将发挥越来越重要的作用。现行的城镇职工基本医疗保

险保障程度较低，覆盖范围不宽，为商业医疗保险的发展提供了广阔的空间。但在该项业务

的经营管理过程中，保险费计算等精算方法的缺乏却成为困扰管理者的一大难题。同时，随

着医疗保险业务的迅猛发展，保险监管部门又面临如何进行医疗保险费率审核等新问题。为

此，研究医疗保险费的计算方法对于我国商业医疗保险精算体系的建立与完善有着非常重要

的意义。

医疗保险虽然归属于人身保险，但与寿险及意外险相比又有其自身的特点，更与卫生统

计、卫生经济和卫生管理等学科密切相关。这使得医疗保险的保费计算方法也具有独特性。

在西方发达国家，有关医疗保险精算的研究与应用开展的相对较早，部分保险机构积累了一

定的经验数据并已能用相对精细的精算模型进行保险费的计算，与医疗保险精算有关的监管

制度也较为完善。国内有关医疗保险精算方法的研究才刚刚开始，如有学者结合农村健康保

险试验研究和城镇职工医疗保险制度改革实践提出了一些保险费率测算的方法，并进行了有

益的探索，但以往的研究多局限在社会医疗保险费测算方面，对商业医疗保险的保费计算方

法缺乏研究，为此，我们综合运用保险、医学、统计和精算等学科的理论，结合我国商业医

疗保险发展的具体实践，提出了商业医疗保险费计算的系统方法。

一、医疗保险费计算的原理和原则

与人寿保险和财产保险一样，医疗险保费计算也要利用概率论和数理统计的方法，其中

最重要的数理基础仍是大数法则。大数法则是用来说明大量随机现象由于偶然性相互抵消所

呈现出必然数量规律的一系列定理的统称，医疗保险精算中运用最多的几个大数法则是

Chebyshev大数法则、Bernoulli大数法则和Poisson大数法则。

和其他保险业务一样，医疗保险费率计算的基本原则也是收支平衡原则，保费计算也必

需遵循充足、合理和公平的原则。由于影响医疗保险成本估计的因素比寿险、财产险要多，

既包括发病率(门诊利用率、住院率等)、疾病持续时间和损失额度(年人均门诊次数、年人

均住院次数、次均住院天数、次均门诊费用和次均住院费用等)和死亡率、利息率等常见因

素，还包括医疗价格上涨、保险因子、医疗机构级别、地区差异等寿险、财产险精算中不常

涉及的因素，加之上述因素的影响往往不易被完整、准确地测量，这使得医疗保险的保险费

计算比寿险和其它非寿险业务更加复杂。

二、商业医疗保险的保费制度

1.自然保费

医疗保险的自然保费是依据各年龄疾病率和人年均赔付额计算的，由于被保险人的年龄

逐年增加，费率每年都会发生变化，因为医疗费用及其增长速度难以准确预测，因此大多数

保险公司在医疗保险经营之初都主要采用自然保费制。

2.平准保费

医疗保险的平准保费又称均衡保费，即计算保费时考虑了预期赔付金额的逐年变化，建

立了相应的年龄准备金以应付将来的赔付，被保险人在保险合同有效期内每年都交付等额的

保险费，保费不随年龄的增长而增长。在西方发达国家，个人医疗保险业务中常采用平准保

费制。

3.等级保费

医疗保险的等级保费又称累进保费，它是依性别和年龄将被保险人划分为风险程度相近

的多个小群体，对各个小群体收取不同费率的保费制度。采取这种保费制度是由于性别和年

龄是医疗保险中最重要的风险因素。一般认为，女性对医疗服务的利用较男性高；年龄不同，

对医疗服务的利用和医疗费用也有差异，婴幼儿和老人较其他人群有较高的医疗服务利用率

和医疗花费。等级保费是目前国内商业医疗保险中应用最广的一种保费制度。

此外，在团体医疗保险业务中也常用到经验