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医院三级医师查房制度

第一章总则

第一条为进一步贯彻落实医疗质量安全核心制度，加强和规范我院医疗质量安全管理，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，结合医院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于全院各部门。

第三条本制度所称三级医师查房，是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等的医疗活动。

第二章三级医师查房制

第四条查房基本要求

(一)实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

(二)遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

第五条查房周期要求

(一)首次查房要求：上级医师首次查房应于患者入院48小时内完成，病危患者24小时内由高级职称人员查看，急危重抢救病例随到随看。

(二)日常查房要求：

1.主任医师或副主任医师每周至少查房2次；

2.主治医师查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少查房3次；

3.住院医师对所管患者查房工作日每天至少2次，非工作日每天至少查房1次；

4.急危重患者应随时观察病情变化，及时处理，及时书写病程记录，必要时向上级医师汇报。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重患者，必须有副主任医师或以上级别的医师查看患者。

(三)手术患者，手术医师(主刀医师或第一助手)必须于术前和术后24小时内查房。

(四)夜间查房：每天至少1次，由住院值班医师进行，值班医师接班后至少巡视病区1次，重点巡视患者，不限于新收、术后当天、疑难危重患者等，了解患者的在院情况和病情变化，并及时作出相应处理。

第六条查房程序及行为规范

(一)查房前有关人员要做好各项准备工作，如病历、影像学资料、各检查检验结果及所需的检查器材等。

(二)查房时由经治的住院医师报告病史、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出诊断和相应的治疗方案。查房后经治医师应及时将上级医师的意见和决定如实记录在病历中，并及时执行上级医师的指示。

(三)查房行为规范：查房医师应尊重患者的知情权(病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等)、隐私权和诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点，供患者或其法定代理人选择时参考。首次查房时，医师应当做自我介绍。医师查房时应仪容端正、衣着整齐，不得有侮辱、歧视性语言，在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，保护患者的尊严。

第七条查房内容

(一)主任医师、副主任医师查房：主要是制定新入院病例、疑难危重病例的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历，听取下级医师、护士长等在诊疗及护理工作上的意见。

(二)主治医师查房：负责解决所管患者的诊疗问题，带领下级医师对所管患者进行系统查房，听取下级医师和责任护士对病情的汇报，对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不明显的患者进行重点检查与讨论；倾听患者陈述，了解患者病情变化；检查病历并纠正其中错误的记录检查医嘱执行情况及治疗效果，决定是否出院、转院等。

(三)住院医师查房：重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，提出进一步检查或治疗意见；书写住院病历，检查、修改进修、实习医师书写的住院病历；分析各种检查检验结果，对结果有疑问应主动联系相关科室，进行查询并尽快取得检查结果检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并下达次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面意见。

第八条质量要求

(一)参加查房人员应严肃认真，与患者沟通的同时要注意保护性医疗，不得随意泄露医疗专业上的争议及不利于患者的信息，避免患者情绪波动，妨碍治疗工作。查房期间不得处理与医疗无关的事务。在查房或诊疗过程中，遇到不能解决的问题，应及时、逐级向上级医师汇报，请上级医师指导处理。上级医师接到汇报后应认真处理。

(二)查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每2～3天合并记录一次，查房记录书写照按《广东省病历书写与管理规范》要求执行，应在病程记录中记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，上级医师应及时修改审签。

第九条监督管理

三级医师查房制度的日常监管由质控科负责，以定期和不定期抽查、病历检查等形式进行检查结果反馈临床科室。

附件：患者病情评估制度

参考文献：1.《医疗质量管理办法》

2.《医疗质量安全核心制度要点释义》

附件

患者病情评估制度

一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。

二、对患者进行评估工作是各临床科室医生、护士的职责，是重要的质量管理监控环节。

三、患者在院期