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第十三章
全身麻醉药;教学目的与要求;麻醉的历史;二、全麻药的分类;第一节吸入性麻醉药;第二期:兴奋期——指从意识和感觉消失到外科麻醉期开始。
此期患者出现兴奋躁动,强烈挣扎、摒气、全身无目的的乱动如新生儿,并出现谵语、哭笑等兴奋现象,血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、瞳孔扩大、眼球转动、肌力显著增加、各种反射亢进,可有咳嗽、呕吐、吞咽等动作。
原因:大脑皮层功能进一步被抑制,减弱对皮质下中枢的控制和调节。
此期对病人不利,危险,宜缩短此期。不宜做任何手术和外科检查。
第一期和第二期合称为诱导期。易出现喉头痉挛、心跳骤停等意外。;
第三期:外科(手术)麻醉期——病人由兴奋转为安静,如熟睡状,呼吸由不规则变为规则是此期最明显的标志。随着麻醉进一步加深,皮质下中枢(间脑、中脑、脑桥)自上而下逐渐被抑制,脊髓则由下而上被抑制,脉搏、血压平稳,反射活动减弱,肌肉逐渐松弛。
此期可进行大多数外科手术。
根据呼吸和眼部变化由浅至深分为四级。;第三级:腹式呼吸明显,说明脊髓胸段受到抑制,肋间肌已松弛,出现腹式呼吸,脉搏正常或稍慢,血压正常和稍低,瞳孔已扩大,对光反射迟钝,声门反射显著减弱,可进行气管内插管。肌肉极度松弛,是临床实用的最深麻醉,仅在必要时短时应用,不可加深。;第四期:麻醉中毒期——延髓麻醉期,呼吸停止,血压测不到,最后心跳停止而死亡。
临床上绝对不允许出现此期。一旦出现,必须立即停药,进行人工呼吸,心脏按摩,抢救病人。
恢复顺序相反,无兴奋期。;3.体内过程
吸入性麻醉药都是挥发性液体和气体,脂溶性高,易通过生物膜,经肺泡进入血液,然后分布转运至中枢神经(脑组织)系统。
当中枢神经系统吸入的麻醉药达到一定的分压(浓度)时,临床的全麻状态即会产生。浓度越高,全麻状态越深。;影响全麻药从肺进入血液循环的速率的因素:
药物的理化性质(脂溶性),吸入气体的药物浓度,肺通气量,肺血流量。
MAC(最小肺泡浓度):在一个大气压下,能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药浓度。
各种全麻???都有恒定的MAC数值。
MAC数值越低则该药物的麻醉作用越强。;全麻药的分布:
血液:血/气分布系数:血中药物浓度与吸入气体中药物浓度达到平衡时的比值。
血/气分布系数大的药物在血液中的溶解度大,说明该药在血液中的容量大(小),肺泡、血中和脑内的药物分压上升较慢,则麻醉诱导时间长(短)。
全麻药吸入血后随即分布转运到各个器官。各器官中分布量的多少取决于该器官的血流供应量。脑〉肌肉〉脂肪;全麻药的消除:
停止给药,血液将组织中的药物带到肺并主要以原型从肺泡排出。
脑/血和血/气分配系数较低的药物易被血液带走和排出,苏醒快。;乙醚:第一个
无色透明易挥发性的液体,特异臭味,易燃易爆,易氧化,毒性增加。
麻醉浓度的乙醚对呼吸功能和血压几无影响,对心、肝、肾毒性小。
肌松作用较强。但诱导期和苏醒期较长,易发生意外,术后肺炎,现已少用。;异氟烷
不燃不爆。和氟烷比较,MAC稍大,麻醉诱导平稳、迅速和舒适,苏醒也快,肌肉松弛良好;
不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用对肝无明显副作用,偶见恶心呕吐。
目前临床较为常用。美国最常用的吸入麻醉药;恩氟烷,应用显著减少。
地氟烷:广泛门诊手术,先静脉诱导麻醉,再气管插管,地氟烷维持麻醉。
七氟烷,麻醉诱导苏醒快,使用渐多,门诊,儿童吸入性麻醉诱导剂
;氙气
1951年发现麻醉作用
不良反应很少,麻醉诱导快,恢复快。
价格高昂,难以获得
美国未批准使用。;吸入性麻醉药:低剂量中等镇痛作用,而大剂量受限,辅以小剂量阿片类。
强效:芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼
新药瑞芬太尼:更强、半衰期更短、快速滴注;第二节静脉麻醉药;
主要用于诱导麻醉,基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。健康成年人3-5mg/kg,再10-30秒意识丧失,1分达峰,维持5-8分。
禁用于新生儿、婴幼儿(明显抑制呼吸中枢)以及支气管哮喘(诱发喉头和支气管痉挛)。味觉异常大蒜味;降低眼压、颅内压、中枢抑制用于癫痫持续状态
无高热反应;体表镇痛作用明显,内脏镇痛作用差,但诱导迅速。呼吸影响轻微,适用于支气管痉挛患者,明显兴奋心血管,适用于低血压患者。
用于短时的体表小手术。如烧伤清创、切痂、植皮等;适用于哮喘和儿童小手术
;其他:巴比妥类、丙泊酚、依托咪酯
硫喷妥钠和丙泊酚最常用,硫喷妥钠较长可靠的安全纪录;
丙泊酚患者快速恢复神志,门诊短小手术,全麻的诱导维持,镇静催眠的辅助药物,尤适用于易呕吐患者;
依托咪酯适用于低血压和心肌缺血倾向,最
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