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(村用)家庭医生签约服务档案--第1页

签约档案号：FNCJ□□□□□□

***家庭医生签约服务记录本

户主姓名：

签约人员姓名：

主要健康问题：

签约包型：

联系电话：

指定亲属联系电话：

家庭住址：镇村组

家庭成员资料

序与签约人性年

姓名主要健康问题

号关系别龄

村卫生室签约医生：

签约起止时间：20年月日-20年月日

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一般诊疗费减免记录

序就诊门诊门诊个人自诊疗费服务对象

号时间单据号总费用付费用减免金额签字

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年初健康状况评估和康复计划

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家庭医生签约服务记录

服务对象：服务时间：年月日

服务地点：上门/村卫生室/其他

服务内容：

服务对象签名：医生签名：

家庭医生签约服务记录

服务对象：服务时间：年月日

服务地点：上门/村卫生室/其他

服务内容：

服务对象签名：医生签名：

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免费医学检查报告单粘贴处

评价及健康指导：

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年末健康状况评估

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