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限制类医疗技术临床应用自我评估报告

限制类医疗技术临床应用

自我评估报告

医疗机构名称_____________________________

技术名称_________________________________

技术类别_________________________________

联系人姓名_______________________________

职务______________________________

电话______________________________

手机______________________________

电子由0箱________________________________

执业许可证核发单位________________________

评估日期__________________________________

（单位公章）

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限制类医疗技术临床应用自我评估报告

一、评估报告各项内容，须实事求是，内容真实，表达要明确、严

谨，字迹要清晰易辨。

二、所有填写入表格的技术人员须是取得执业资格，执业范围与《技

术管理规范》要求一致，并经卫生健康行政部门注册在本单位的在编或正

式聘用人员。

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限制类医疗技术临床应用自我评估报告

—、医疗机构基本情况

机构类别

机构性质

机构等级及评

（复）审日期

执业地址

编制床位数实际开放

总占地面积

床位数

开放床位与总建

筑面积比

（M2/床）

服务地域范

围、人口数

人员编制数现有工作人员总数

卫技人员占现有人

开放床位与卫技人

员总数百分比

员比（人/床）

（%）

开放床位与临床、

开放床位与护理人

医技医生比

员比（人/床）

（人/床）

上年度门诊人次上年度出院人次数

数

开放床位使用率开放床位周转次数

（％）（次/年）

本单位临床重点

专科（或学科）情

况（包括：专业、

级别、审批部门与

时间等）

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限制类医疗技术临床应用自我评估报告

与备案技术相应

的诊疗科目名称

与登记情况

与备案技术相应

的科室设置与筹

备、组织情况